心讲座 | 丛洪良：急性冠脉综合征患者出血评分模型建立及应用价值

2020-07-07 04:36:41

讲者天津市胸科病院丛洪良传授

药物抗栓及介入治疗对急性冠状动脉综合征（ACS）患者再发缺血性心血管事件具有主要的预防感化，但同时也增加住院患者发生首要出血事件的风险。严重出血事件显着增加灭亡率，是以在临床工作中要接纳需要的办法均衡出血与缺血风险，并连系各类ACS患者出血评分模型特点进行评价，指导临床实践。

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出血评分对象“大比拼” [本文来自：www.ii77.com]

今朝凭据出血相关身分和变量竖立的出血风险展望、评分系统有好多种，合理应用适合中国人群中接管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后分歧阶段患者的出血风险展望模型、综合衡量患者缺血及出血风险，对指导ACS治疗意义重大。

CRUSADE评分模型（2009）：包含8个临床指标，展望院内出血，适用于非ST段举高型心肌梗死（NSTEMI）人群；
ACUITY-HORIZONS评分模型（2010）：包含7个指标，展望30天内出血（PCI术后急性期），适用于ACS人群；
ACTION评分模型（2011）：包含12个指标，可展望院内出血，适用于AMI人群；
STEEPLE评分模型（2011）：包含3个指标，展望PCI术后48 h内出血，适用于择期PCI（股动脉入路）；
NCDR评分模型（2013）：包含10个指标，展望PCI术后72 h出血,适用于PCI人群；
PARIS评分模型（2016）：包含6个指标，可展望院外2年内出血，适用于PCI+DES人群；
DAPT评分模型（2016）：包含9个指标，评价PCI术后院外12-30个月出血，适用于清扫PCI术后1年内发生首要出血和缺血事件患者；
PRECISE-DAPT评分模型（2017）：包含5个指标，可展望支架置入后院外7 d-12个月出血，适用于冠芥蒂+双联抗血小板治疗（DAPT）+支架置入；
BRIC-ACS评分模型（2019）：包含9个指标，可评价PCI术后1年内出血。

院内出血风险模型

CRUSADE评分系统：

展望指标：包罗入院时的8个临床指标，即基线血细胞比容、肌酐消灭率、心率、收缩压、性别、慢性心力弱竭体征、血管疾病史和糖尿病史，具体评分见表1；
应用：CRUSADE评分用来评估PCI术后院内的出血风险。2011年的ESC非ST段举高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）治理指南首次介绍CRUSADE评分应用于NSTE-ACS患者院内出血风险的评估；
长处：参数简洁易得；适用人群广，最初应用于NSTEMI院内出血的基线风险评估，今朝已推广至整个ACS人群；时间局限长，可扩展至PCI后1个月出血评估；
瑕玷：该评分竖立之初，仅针对NSTEMI；清扫了口服新型P2Y₁₂受体按捺剂及抗凝药患者，高估了院内首要出血率，稀奇是在高危出血风险患者中，介绍品级降为IIb B级。

表1. CRUSADE评分表

《急性冠状动脉综合征抗栓治疗归并出血防治多学科专家共识 2016》中指出：在“出血预防策略-非口服抗凝药物”方面：

对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSADE≥31分），PCI术前建议选用磺达肝癸钠（2.5 mg皮下打针，1次/d）；
对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者（如CRUSADE评分≥31分），PCI术中抗凝建议选用比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg，继而1.75 mg/kg/h静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后3～4 h）；
对于拟行PCI的患者，若存在肝素诱导的血小板削减症（HIT），PCI术中介绍使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在凌驾血风险（如CRUSADE≥41分），PCI术中亦介绍使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用。出血风险低（如CRUSADE≤30分）且无HIT的患者，可使用肝素（UFH）（70～100 U/kg），尽量不与血小板糖卵白II b/III a受体拮抗剂（GPI）结合使用，以降低出血发生风险。

院外出血风险模型

（1）DAPT评分

展望指标：包罗9个指标，即岁数、抽烟、糖尿病、心梗（MI）、PCI史或MI病史、支架直径<3 mm、紫杉醇洗脱支架、充血性心衰或左心室射血分数（LVEF）<30%、隐静脉移植PCI，具体评分见表2。

DAPT评分应用：该评分用来评估PCI术后12-30个月DAPT的出血风险。总评分≥2与耽误DAPT时程的较好的获益/风险比率相关；总评分<2与耽误DAPT时程的较差的获益/风险比率相关，故较高评分适合耽误DAPT时间；较低评分不适合耽误DAPT时间。

决议制订评分分界：对于PCI后1年内未发生首要缺血/出血事件的患者，DAPT评分可指导后续抗血小板治疗策略：DAPT评分≥2的患者，持续双抗治疗可使缺血风险显著降低，且不增加出血风险；DAPT评分<2的患者，持续双抗治疗的出血风险显著增加，且缺血风险并未显著降低。

表2 DAPT评分

（2）PRECISE-DAPT评分

展望指标：包罗5项临床指标，即血红卵白、白细胞计数、岁数、肌酐消灭率、既往自发出血史，具体评分见表3。

应用：该评分用来评估PCI后7天-12个月DAPT的出血风险。2017年ESC介绍用来评估出血风险，确定DAPT疗程。

长处：参数简洁易得；首次纳入了“既往自发性出血史”；将抗血小板药物扩大到新型P2Y₁₂受体拮抗剂。

瑕玷：多数STEMI老年患者的评分高于出血风险介绍分界点（分数≥25），有需要调整老年ACS患者的PRECISE-DAPT评分，使用分歧分界点，优化分歧岁数阶段亚组的评分尺度。局限性在于仅对评分较高的患者有较好的展望感化。

评分分界：高风险（≥25分）患者耽误DAPT时间增加出血风险但不增加缺血获益；非高风险患者耽误DAPT时间显著降低缺血风险但不增加出血风险，是以非高风险患者适合较长时间（12-24个月）的DAPT治疗。

表3. PRECISE-DAPT评分

双抗治疗须衡量风险与获益，DAPT评分以及新型DAPT评分—PRECISE-DAPT评分应用前景较好，并且这两种评分能够在分歧的时间维度作为互相增补（表4）。

表4. 可用于指导DAPT治疗持续时间的风险评分—DAPT评分、PRECISE-DAPT评分

（3）PARIS评分

展望指标：PARIS评分分为出血和缺血评分，相关变量悉数是临床变量。出血评分涉及岁数、体重指数（BMI）、当前抽烟、贫血、肌酐消灭率及是否使用口服抗凝药+DAPT；缺血评分包罗糖尿病、ACS、今朝抽烟、肌酐消灭率、既往PCI、既往CABG，具体评分见表5。

应用：评估院外2年内血栓及出血风险的评分对象，包含缺血风险评分，有助于临床制订抗栓治疗方案、DAPT最佳持续时间。

长处：参数简洁易得；同时评估出血及缺血风险，有助于制订DAPT方案。

瑕玷：制订该模型时几乎所有患者均服用氯吡格雷，限制了对新型P2Y₁₂受体按捺剂的风险评价；该模型中非随机化模式的DAPT时程不克取代临床实践中DAPT的停药模式。

PARIS评分包罗大出血风险评分和冠脉血栓事件风险评分两部门，行使该评分决意DAPT持续时间，大多数高血栓风险的患者绝对风险差别为正值，提醒适合耽误DAPT时间；大多数凌驾血风险的患者绝对风险差别为负值，提醒适合缩短DAPT时间。

表5. PARIS评分指标

总结与瞻望

冠芥蒂患者行PCI术后出血已成为首要相关并发症，对PCI术后的患者决意抗血栓治疗强度时，临床大夫须衡量临床状况、缺血风险和出血风险。我国今朝缺乏对现有国外相关出血风险模型的大规模、多中心的验证队列和凭据中国人群特点竖立的出血风险展望模型。临床实践中，应留意索求中国人群凌驾血风险影响身分、概括风险模型并进行多中心的队列验证，进而为双抗治疗时程决议供应参考，以削减不良心血管事件、降低灭亡率。

文章起原

2020 东北心血管病线上论坛（eNCF 2020）

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