hs-cTnT和NT-proBNP临床应用探索和启示，5位大咖这样说

[原创文章：www.ii77.com]

[原创文章：www.ii77.com]

近年来，我国心血管疾病肩负日渐加重，现有染病人数约2.9亿，已成为中国人群健康的“头号杀手”¹。固然相关诊疗水平已取得长足提高，我国心血管疾病灭亡率逐年升高，防控形势依然严重。

日前，在由中国心血管健康联盟与罗氏诊断配合举办的“心血管疾病防治云论坛”上，多位来自全国的心内科及磨练科范畴专家学者环绕心肌标记物在防治心血管疾病中的临床价格睁开了深入商量与分享。大会主席、北京大学第一病院霍勇传授透露：“跟着对疾病熟悉的深入以及医学磨练手艺的提拔，心血管疾病的治理手段愈加雄厚有效。个中，心肌标记物检测在心血管疾病的筛查诊断、危险分层、治疗预后及随访评估等方面的应用价格日益凸显，值得临床引起正视。”

作为各类心血管疾病的严重示意或晚期阶段，心衰具有发病率、灭亡率、医疗破费“三高”的特点，中国心衰患者的5年生存率甚至低于部门癌症，医疗肩负伟大。

复旦大学从属中山病院周京敏传授透露：“跟着我国生齿老龄化加剧，冠芥蒂、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升态势，若不进行早期干涉，这些人群都是心衰的‘后备军’。面临宏大的心衰高危人群，临床亟需轻便、有效地展望、诊断和治疗心衰的方式。相关心肌标记物的研究应用对认识心衰的病理机制、优化临床诊疗具有主要价格。”

《中国心力弱竭诊断与治疗指南2018》（以下简称“《指南》”）建议检测利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平筛查心衰高危人群，经由掌握危险身分和干涉生活体式助力预防左心室功能障碍或新发心衰。

表1 《指南》对相关心肌生物标记物的介绍

表2 《指南》对利钠肽用于急慢性心衰诊断/清扫诊断的截断值介绍

作为心衰的首要风险身分，糖尿病可使心衰的风险增加50%以上，同时也会加速心衰的进展，是以，对糖尿病患者的心衰预防、治疗及危险分层尤为主要²。一项对3,098例2型糖尿病患者的研究发现，经岁数、性别等身分调整，心衰发病和进展的风险和NT-proBNP的升高显著相关，可用于患者危险分层³。

另一项纳入635例不乱性冠芥蒂患者的研究究竟显露，NT-proBNP水平相对不乱的患者灭亡风险最低，5年的NT-proBNP转变可自力于包罗基线和随访NT-proBNP水平在内的另外预后指标，展望不乱性冠芥蒂患者的心衰或心血管灭亡风险⁴。

“增强高危人群筛查或是提拔心衰防治水平的革命性冲破口。”周京敏传授增补道，“此外，利钠肽检测在心衰全程治理中也施展着主要感化。尽管心衰患者出院时症状和体征已大幅改善，但出院后心血管事件发生率依旧居高不下。增强心衰患者住院时代的利钠肽转变评估，为出院后随访竖立基线，有助于改善心衰患者再入院率和灭亡率。”

一项纳入1,998例慢性心衰患者的研究旨在查询全因灭亡率和NT-proBNP反复测量值的关系，究竟显露NT-proBNP水平的转变趋势与生存率相关，升高的NT-proBNP预示不良生存率，提醒NT-proBNP的一连检测可用于动态风险分层⁵。

值得注重的是，心衰治疗范畴备受存眷的新药——血管重要素受体脑啡肽酶按捺剂（ARNi）会使BNP降解削减，而NT-proBNP水平不受药物影响，《指南》建议临床中应注重连系患者的病史进行综合评估。

中国医学科学院阜外病院蔺亚晖传授介绍：“利钠肽是心衰首选标记物。个中，BNP是脑啡肽酶感化底物，可反映药物结果、评估心功能，而NT-proBNP变异性更小、生物不乱性更强，可以反映心衰严重水平、匡助预后评估。在实际应用过程中，需采用尺度化前处理流程，并充裕认识样本类型、保留前提、表位靶点、交叉回响、干扰身分等影响，以最大化施展利钠肽检测在临床中的效用。”

医疗水平的络续成长使肿瘤患者的生存率显著上升，但与此同时，因抗肿瘤治疗引起的心肌毒性导致心血管并发症的发生率和灭亡率也响应升高，成为癌症幸存者常见的健康隐患。2016年，欧洲心脏病学会（ESC）发布《癌症治疗与心血管毒性实用指南》，明确将在癌症治疗过程中或者引起的心血管并发症分为九类，包罗心功能不全与心衰、冠状动脉疾病、瓣膜病等⁶，涵盖几乎所有心血管疾病类型。一门新兴的交叉学科——“肿瘤心脏病学”应运而生。

大连医科大学从属第一病院夏云龙传授指出：“心肌细胞伤害往往弗成逆，因而早期筛查、早期预警、实时干涉成为肿瘤心脏病学的主要焦点之一。我国肿瘤科诊疗系统多样，对于肿瘤专科病院，心血管学术团队撑持或者有所欠缺；对于综合三甲病院，多学科间协作意识也需要增强。此外，肿瘤患者经常涣散在外科系统的各个专科病房，若何实时发现并解决患者的心肌伤害问题，挑战颇多。从病院治理者到各科室大夫都需提高对肿瘤心脏病学的熟悉，从而将心肌毒性的潜在风险尽或者降到最低。”

作为常规化疗药物，蒽环类药物是一种对实体肿瘤和血液系统肿瘤具有高效感化的抗癌药物，可与其他化疗药物及分子靶向药物结合应用，但其易诱发心肌细胞膜脂质过氧化及心肌线粒体DNA伤害，导致永远性心肌细胞伤害及灭亡。一项针对蒽环类药物激发心衰治疗的研究显露：在发现心肌毒性后1-2个月内赐与药物干涉，其应答率可达64%；而6个月后再启动治疗，应答率为0⁷。另一项研究纳入2,625例接管蒽环类化疗的癌症患者，平均随访5.2年，个中226例显现心肌毒性（较基线左心室射血分数（LVEF）下降10%且<50%）并接管心衰治疗，但只有11%的患者LVEF完全恢复⁸，提醒当LVEF降低后启动心衰治疗，多数患者不克完全恢复，是以，更早期地发现心肌伤害并进行积极治疗至关主要。

临床实践发现，免疫搜检点按捺剂（ICI）作为今朝抗肿瘤治疗中最具前景的方式之一也或者诱发一系列心脏副感化。《柳叶刀》2018年揭橥了一篇关于ICI相关心肌炎的申报显露：在ICI治疗后激发的101例重症心肌炎病例中，发病中位时间为27天，心血管并发症导致的灭亡率高达46%⁹。

今朝，临床首要经由超声心动图、心肌标记物、核良心脏成像（MUGA）、心脏核共振（CMR）等方式评估肿瘤药物治疗心肌毒性。个中，心肌标记物检测凭借其高敏感性、把持便捷、究竟正确、可反复性好等特点，在肿瘤心脏病学里用于心肌伤害早期监测的价格日益凸显。

美国临床肿瘤学会（ASCO）发布的《成年癌症幸存者心功能不全的预防和监测指南》中介绍对癌症幸存者进行常规血清心肌标记物（肌钙卵白、利钠肽）监测¹⁰。癌症免疫治疗学会（SITC）旗下期刊《癌症免疫治疗杂志》发布的《免疫搜检点按捺剂相关毒性治理共识建议》介绍在起头ICI治疗进步行基线搜检，如对所有患者进行肌钙卵白和利钠肽的评估¹¹。

有研究表明，高敏肌钙卵白T（hs-cTnT）在蒽环类药物治疗6周后显着上升，可作为心肌毒性发生风险的展望指标¹²。一项关于乳腺癌化疗患者心肌毒性的前瞻性研究显露，hs-cTnT在化疗6个月内的转变与LVEF在15个月内的转变显著相关，以高于5.5 pg/mL作为hs-TnT截断值展望LVEF下降的敏感性和特异性离别达到78%和80%¹³。

“肿瘤心脏病学的成长对竖立健全多学科规范化合作、提拔肿瘤诊疗水平、全方位提高肿瘤患者预后意义重大。”夏云龙传授指出，“在抗肿瘤治疗过程中，凭据危险身分对患者进行分层治理并接纳分歧频率、多种心肌标记物结合检测，有助于预防心血管事件的发生。个中，高敏肌钙卵白和利钠肽可较影像学更早期发现心肌伤害和心功能非常，是幻想的检测标记物。”

最后，中山大学从属第一病院董吁钢传授总结道：“及早发现、实时干涉心肌伤害是削减心血管事件发生的要害。心内科大夫需要增强与各相关临床科室及磨练科的普遍合作与进修，充裕行使心肌标记物检测优势，以期进一步提高心血管疾病综合防治水平。”

参考文献：

1. 《中国心血管疾病申报2017》

2. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 105-113

3. Diabetes Care. 2017 September ; 40(9): 1203–1209

4. Cardiology. 2017; 137(4): 201-206.

5. Int J Cardiol. 2018 Oct 15; 269: 196-200.

6. Zamorano J L, et al. Eur Heart J, 2016

7. J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 19; 55(3): 213-20

8. Circulation, 2015 Jun 2; 131(22): 1981-8

9. Moslehi JJ, et al. Increased Reporting of Fatal Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Myocarditis. Lancet. 2018; 391(10124): 933.

10. J Clin Oncol. 2017, 10; 35(8): 893-911.

11. J Immunother Cancer. 2017 Nov 21; 5(1): 95.

12. Cristian Mornoş et al. Can J Physiol Pharmacol. 2013 Aug; 91(8): 601-7

13. Katsurada et al. Springerplus. 2014 Oct 20; 3: 620