【周末推荐】经过20年，PSA筛查为何被否，前列腺癌早诊路在何方？

前列腺癌是西方国家男性发病率排名第一的恶性肿瘤。随着PSA（前列腺特异性抗原）检查在我国的逐步推广，前列腺癌在我国的发病率也不断增高，严重威胁我国老年男性的健康。

抽血检查PSA是前列腺癌早期诊断的必要步骤之一。但检查PSA是否要上升到前列腺癌筛查，乃至全民筛查的程度，目前尚无定论。

首先需要强调的是，肿瘤的“筛查”与“早期诊断”是有区别的。

所谓“筛查”是不对患者进行告知，在符合条件的情况下，在体检时即自动对无症状的患者进行该项目的检测。“筛查”的发起者通常是医疗卫生行政机构。这种基于人口范围的大面积推广，可以极大地提高癌症的总体检出率。但这种方式检出的癌症，大部分是非显著癌或低风险、非致死性癌，这也就造成了“过度诊断”。

而“早期诊断”是个人层面而非全人口层面的行为。前列腺癌“早期诊断”的PSA检查是指患者在被告知潜在风险及获益的情况下，由患者和医生共同选择进行血液PSA检查的诊疗过程。血清PSA的检查只是前列腺癌早期诊断的第一步，后续还涉及直肠指诊、穿刺及核磁等一系列确诊及分期检查。

出现“筛查”和“早期诊断”这两种概念的区别，还要从欧美国家这些年所走过的弯路说起。

自1991年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准血清PSA作为前列腺癌的筛查指标以来，前列腺癌的诊断和治疗已经进入了“PSA时代”。PSA筛查出现后，从美国前列腺发病率的改变情况我们可以看到（如图1），在筛查刚刚推广的20世纪90年代，前列腺癌出现了爆发式的增长。随后，发病率虽然有所回落，但仍显著高于“前PSA时代”。血清PSA检测对于发现前列腺癌发挥了极其重要的作用。因为前列腺癌的高检出率，欧美老年男性对PSA筛查非常重视。曾经有笑谈说，欧美男性去超市里就可以完成前列腺癌的PSA筛查，由此可见，PSA筛查在欧美被民众认可的程度以及便利性。

但是，检出率的增高是否一定意味着死亡率的降低？随着欧美两项关于PSA筛查的大型临床随机试验ERSCP和PLCO结果的产生，学界产生了较大争议。ERSPC研究在欧洲7国对16万名55岁~69岁的老年男性进行了1∶1的对照筛查，经过13年的随访发现，PSA筛查减少了20%的前列腺癌特异性死亡率，但总死亡率无差异。同期，PLCO研究在美国对7.6万名的55岁~74岁老年男性进行了基本相同的检查，经过15年的随访，美国研究者发现PSA筛查对减少前列腺癌死亡没有帮助。基于上述结果，2012年美国预防服务局（USPSTF）发出“反对PSA筛查”的声明。

这里需要明确，“反对PSA筛查”不是反对PSA检查，而是反对在患者不知情的情况下进行PSA的普查。在USPSTF发出“反对PSA筛查”的声明后，泌尿外科界对此展开了激烈讨论，“反对PSA筛查”声明对前列腺癌病死率的影响尚无定论，但将“筛查”转变为“早期诊断”，几乎成为所有人的共识。

2017年，USPSTF发布了关于PSA“筛查”的新建议：（1）超过70岁的患者不建议进行前列腺癌筛查；（2）对于55岁~69岁的患者，在告知情况下可以进行PSA检查；（3）对于更年轻患者，临床医生应该充分告知前列腺癌筛查的潜在风险和获益。

中国并没有政府或卫生主管部门主导的大规模PSA筛查项目。随着人民生活水平的提高和PSA检查的逐步推广，我国前列腺癌的发病率近年来呈显著上升趋势（如图2），但同期，我国前列腺癌死亡率并未显著降低，这提示我国的前列腺癌PSA检查开展程度较欧美发达国家还有很大差异。另一组来自中国前列腺癌联盟CPCC的数据显示，在中国约有33%~40%的患者在最初诊治时已经是晚期，而欧洲为18%，北美只占10%。基于这种现状，大力开展基于PSA的前列腺癌“早期诊断”，减少前列腺癌特异性死亡率，对于广大的中国人群来说仍然任重而道远。

2017年中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业..提出了我国的《前列腺癌筛查专家共识》。共识基于高危人群认定、筛查频率等问题进行推荐。我国目前尚缺少基于本国人PSA筛查的研究数据。近年来，国际上对于前列腺癌“早期诊断”有一些新的调整，美国泌尿外科协会（AUA）及欧洲泌尿外科协会（EAU）关于前列腺癌早期诊断的最新指南汇总如下：

AUA指南（2018版）：（1）40岁以下的患者不建议进行PSA筛查。（2）40岁~54岁患者，无特殊危险因素，不建议进行常规筛查。（3）对于55岁~69岁的患者，可以考虑进行PSA筛查。但一定要充分告知，筛查目的是减少转移性前列腺癌的产生，预防前列腺癌引起的死亡。也应充分告知潜在筛查和后续治疗的潜在风险。是否进行筛查，由患者的价值观和偏好决定。（4）为避免筛查的弊端，筛查可以间隔2年或更长的时间，应避免每年均进行筛查。（5）不建议70岁以上的患者或预期寿命小于10年~15年的患者进行筛查。

EAU指南（2018年3月版）：（1）不建议在缺少潜在风险和获益告知的情况下进行PSA的检查。（2）对于有10年~15年预期寿命，且一般状况良好的患者，可以充分告知后进行前列腺癌早期诊断。（3）对于如下患者，建议进行充分告知的早期PSA检查：大于50岁的男性；大于45岁且有前列腺癌家族史者；大于45岁的非洲裔美国人。（4）依据初始PSA水平，进行2年一次的随访：40岁时PSA＞1ng/ml；60岁时PSA＞2ng/ml；对于没有风险的患者，可以推迟随访至8年。（5）依据患者的一般状况和预期寿命停止早期诊断；如果患者的预期寿命小于15年，患者将无法从早期诊断中获益。

国内外关于PSA前列腺癌早期诊断的共识或指南都强调了要充分向患者交代可能的获益及风险。PSA检查的获益主要是早期诊断前列腺癌，减少患者可能的前列腺癌特异性死亡率。但实际上，通过PSA检出的前列腺癌，大部分是低风险的前列腺癌，对患者生命并不构成威胁。

尽管目前的技术手段不断提升，但积极对这些非致死性前列腺癌进行治疗，仍可能对患者的尿控、性功能、心脑血管功能乃至认知状态造成严重影响，降低患者的生活质量。目前，对这部分低危患者，学术界大力倡导主动监测的治疗方式，但主动监测的精准程度，以及带瘤生存的心理压力，都是医生和患者不得不面对的问题。

在临床实际操作中，医生应该就上述获益与风险对患者进行充分告知，在患者充分知晓的情况下，再进行PSA检查，从而使“筛查”变成“早期诊断”，更好地服务患者。