人工肝在肝衰竭中的应用

人工肝支持系统是基于肝细胞强大的再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或者延长肝移植患者等待肝源的时间。人工肝分为非生物型、生物型及混合型3种类型。非生物型人工肝（NBAL）利用物理化学的原理，应用吸附、透析、滤过、置换等方法清除有害代谢产物，补充生物活性物质；生物型人工肝以体外培养的肝细胞为基础构建体外生物反应装置，具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能，进而起到清除有害代谢产物的作用；混合型人工肝是将非生物型及生物型人工肝装置结合应用，兼有二者的功能。现将上述人工肝在肝衰竭中的应用进展进行阐述。

NBAL为目前技术最成熟、临床应用最广泛的一类人工肝。主要用于肝衰竭早中期，凝血酶原活动度介于20％～40％的患者；晚期肝衰竭患者病情重，并发症多，应慎重选择人工肝治疗。

在传染病重大专项课题资助下，本院联合全国十余家单位在“十二五”期间入组乙型肝炎肝衰竭患者1096例，探索了在肝衰竭早期应用人工肝和不用人工肝治疗的效果及在肝衰竭中晚期用不同模式人工肝治疗的效果及安全性。结果显示人工肝治疗重型乙型肝炎安全有效。对乙型肝炎肝衰竭早期患者人工肝治疗能改善肝功能，但短期生存率与综合内科治疗组无显著性差异。对乙型肝炎肝衰竭中期患者采用选择性血浆置换联合持续血液滤过的人工肝治疗方法较单纯的选择性血浆置换疗效更好。对乙型肝炎肝衰竭中期患者治疗2次以上可明显降低病死率。

目前国内应用较为广泛的NBAL类型是血浆置换/选择性血浆置换。血浆置换在治疗过程中丢失大量血浆，需等量新鲜血浆补充，但国内血浆制品供应紧缺，一定程度上限制了血浆置换治疗的开展。因此新型NBAL模式应运而生，如双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、分子吸附再循环系统（MARS）、连续白蛋白净化系统（CAPS）、血液透析滤过、配对血浆置换吸附滤过等。

无血浆模式的NBAL治疗

血浆灌流是肝衰竭、高胆红素血症等疾病常用的治疗方法之一。其原理是利用血浆分离技术滤过血浆，再经灌流器进行吸附。特异性胆红素吸附的本质是血浆灌流，不过所应用的灌流器对胆红素有特异性的吸附作用，而对其他代谢毒素则没有吸附作用或吸附作用很小。近几年临床推广应用的DPMAS模式对设备要求低、兼容性好，在胆红素吸附治疗同时清除炎性介质、中大分子及蛋白结合毒素等有害物质，不耗费血浆，迅速改善患者症状。

DPMAS采用中性大孔树脂（HA330-Ⅱ）和离子交换树脂（BS330）两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗。HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用，吸附炎症因子等中大分子毒素。BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合特异性，吸附胆红素、胆汁酸和内毒素。

DPMAS能有效改善肝功能，增强对炎性介质等有害物质的清除，节约血浆资源，减少单纯血浆置换反跳现象，且DPMAS避免了血浆置换可能带来的过敏及血液传播疾病风险，明显改善患者预后，值得推广应用于肝衰竭的治疗。现今对于DPMAS的大样本、随机对照研究尚欠缺。但是在缺少血浆的情况下，早期肝衰竭患者选择DPMAS治疗是安全且有效的。

MARS是基于白蛋白透析原理研发的NBAL模式，在欧美国家应用较多，它同时结合了血液透析和血液灌流吸附技术，具有高度选择性和生物相容性，可特异性地清除水溶性有毒物质如血氨、尿素、肌酐等，也可清除与蛋白结合的中、小分子毒素如胆汁酸、胆红素等，改善凝血功能，可用于肝移植前的桥接和肝衰竭的治疗。

研究显示MARS在改善肝功能、清除有害物质方面的疗效是毋庸置疑的。但由于存在白蛋白来源短缺、治疗价格昂贵、治疗时间长、出血风险大以及需特定的机器和耗材支持等缺点，MARS在临床的应用受到一定的限制。

基于MARS原理，CAPS采用高通量聚砜膜血液滤过器替代MARS的主透析器，HA330灌流器或BL300胆红素吸附器等血液灌流器作为净化白蛋白的吸附介质，在降低治疗成本同时可有效地清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，纠正水、电解质、酸碱失衡。

有研究显示，CAPS与MARS治疗效果相当，且设备简易、操作简单、性价比较高，适合我国国情及基层医疗单位。而且CAPS对水溶性毒素如肌酐、血氨等的清除能力强，可迅速调节水、电解质和酸碱平衡，对患者肝脏、肾脏、脑及血流动力学有明显改善，尤其合并肝肾综合征、肝性脑病时可考虑应用CAPS。但CAPS与MARS具有相同的缺点即缺乏补充凝血因子、白蛋白等肝脏合成功能，故应避免应用于严重凝血功能障碍的患者或应用时关注凝血功能及白蛋白水平，及时外源补充。