ACC更新心力衰竭管理决策途径，ARNI、SGLT2i获得推荐

2021-01-13 03:35:38

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1月11日，美国心脏病学会（ACC）更新了射血分数降低的心力弱竭（HFrEF）患者治理的专家共识决议途径，回覆了关于HFrEF的10个要害问题，相对上一版本做了较大的更新，血管重要素受体脑啡肽酶按捺剂（ARNI）和钠葡萄糖共转运卵白2按捺剂（SGLT2i）获得新版共识的介绍。

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更新的建议包罗：（1）在不进行血管重要素转换酶按捺剂（ACEI）/血管重要素受体阻滞剂（ARB）预处理的情形下先使用沙库巴曲/缬沙坦；（2）SGLT2i用于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者。

图1 有关HFrEF的10个要害问题

本文首要介绍指南介绍的药物治疗（GDMT）部门。

1. 对于新诊断为C期HFrEF的患者，应启动β受体阻滞剂和肾素-血管重要素系统按捺剂（ACEI/ARB/ARNI），任何顺序均可，在某些情形下能够同时启动。岂论顺序若何，都应实时将每种药物滴定至最大耐受剂量或方针剂量。当患者充血缓解（“干”）且静息心率较快时，肇端β受体阻滞剂的耐受性更好；当患者有充血（“湿”）时，ACEI/ARB/ARNI的耐受性更好。显现代偿失调体征或症状的患者不该使用β受体阻滞剂。

图2 新诊断的症状性HFrEF患者，启动GDMT的流程

备注：绿色为I类介绍，..为II类介绍。

图3 指南介绍的药物治疗

备注：ARNI是首选药物，但对于无法接管ARNI治疗的患者，建议使用ACEI/ARB。

HFrEF患者仅应使用指南介绍的β受体阻滞剂，即卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔。在血管重要素拮抗剂中，ARNI是优选的药物。在起头使用ACEI/ARB/ARNI的1-2周内或许剂量滴准时，应监测肾功能和血钾水平。使用ARNI治疗或者会升高BNP水平，但不影响NT-proBNP水平。

2. 应凭据患者情形加用利尿剂并调整剂量，以缓解充血。若是天天需要呋塞米80mg bid，则应考虑换用其他袢利尿剂或许加用噻嗪类利尿剂。

3. 在启动β受体阻滞剂和血管重要素拮抗剂后，应考虑添加醛固酮拮抗剂并亲切监测电解质。

4. 对于NYHA II-IV级的HFrEF患者，也应考虑SGLT2i。

5. 若使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后，患者心率≥70 bpm且为窦性心律，则考虑加用伊伐布雷定。

6. 高钾血症和/或肾功能非常时达到方针药物剂量的常见障碍。高钾血症患者应接管低钾饮食教育，能够考虑使用钾连系剂。

7. 住院时代是HFrEF优化治疗的幻想时间。门诊患者应每2周考虑调整治疗方案，在初诊3-6个月内实现指南介绍的药物治疗。

8. 以达莅临床试验剂量或最大耐受剂量为方针起头并滴定GDMT后，应按期对慢性HFrEF患者进行评估。对于大多数患者，合理的距离时间是每3-6个月评估一次，部门患者需要更频仍的监测和随访。

图4 HFrEF评估和治理的合理策略

9. 对于严重的症状性慢性二尖瓣反流患者，在考虑经皮经导管修复之前，先对GDMT进行优化。对于左心室射血分数（LVEF）恢复至40%以上的患者，在没有明确的可逆病因情形下，应持续GDMT。

10. 显现下列情形，应考虑将患者转诊给心衰专家：（1）需要使用正性肌力药物；（2）NYHA IIIB/IV级且有症状或利钠肽持续升高；（3）终末器官功能不全；（4）EF≤35％；（5）ICD电击；（6）频频住院；（7）尽管利尿剂升级，仍然存在充血；（8）血压低和/或心率高；（9）对GDMT不耐受需要减量。

加州大学洛杉矶分校的Gregg C. Fonarow博士指出，实施这些建议的获益显著，比拟于仅使用ACEI和β受体阻滞剂，新版共识介绍的GDMT最佳实践（首要增加了ARNI和SGLT2i）能够将患者的寿命耽误6年以上。

文献索引：Maddox TM, Januzzi JL Jr., Allen LA, et al. 2021 update to the 2017 ACC expert consensus decision pathway for optimization of heart failure treatment: answers to 10 pivotal issues about heart failure with reduced ejection fraction: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021; Epub ahead of print.

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