肝衰竭合并感染，如何治疗与预防？

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作者：陈广 陈韬 宁琴（华中科技大学同济医学院附属同济医院感染病研究所）

肝衰竭是多种因素引起的严重肝损伤，肝脏合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。感染既是肝衰竭发展过程中最常见的并发症，又是诱发或加重肝衰竭的病因之一。

核苷和核苷酸类药物是肝衰竭治疗的重要组成部分。恩替卡韦和替诺福韦被国内外多个指南推荐用于抗HBV治疗的一线用药。多项大样本研究表明恩替卡韦可以显著改善HBV-ACLF患者的肝功能、提高其MELD评分和近期病死率。有研究提示替诺福韦可降低ACLF患者的病死率，但研究样本量较小。抗HBV药物的安全性及与之联合使用的抗感染药物的选择及剂量调整尚须明确。

肝衰竭患者的营养特点是蛋白质-能量营养不良，对于合并感染的患者蛋白质分解更为明显，主要以肌肉组织消耗为主，对能量和蛋白质的需求更加迫切，其营养支持治疗是肝衰竭合并感染综合治疗的重要组成部分。

早期诊断和及时、合适的抗生素治疗是肝衰竭合并感染临床管理的关键，也是目前临床一线医疗工作者面临的重点和难点。预防性抗感染治疗的使用时机、经验性抗感染治疗的使用指征、经验性抗感染治疗的策略（升阶梯治疗还是降阶梯治疗）、抗感染目标治疗的策略、耐药菌的抗感染治疗策略、具体抗感染药物的选择（肝肾毒性）以及药物剂量调整方案（肝肾功能损伤患者）等临床问题均需要规范的指导性意见和建议。

2011年美国ACLF指南分析了ACLF患者预防性使用抗生素的疗效，尽管感染的发生率有所下降，但总体预后并没有得到改善。此指南中未对ACLF患者预防性使用抗生素提出推荐意见，但强调监测肺部影像学及痰液、尿液及血液的细菌和真菌培养，一旦发现感染的证据，尽早进行抗细菌或抗真菌治疗。目前欧洲肝病学会慢性肝病研究中心针对肝硬化合并感染的细菌谱情况，对经验性抗感染治疗形成了推荐意见，可供肝衰竭合并感染患者应用抗生素参考。

（1）自发性腹膜炎的细菌谱为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、肺炎球菌等，头孢噻肟、头孢曲松和阿莫西林克拉维酸作为一线推荐治疗方案，美罗培南则作为能够产生超广谱β-内酰胺酶菌株的抗菌选择；

（2）泌尿系统感染的细菌谱包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌等，其一线推荐头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸，如泌尿系统感染未导致脓毒血症的情况下，环丙沙星和磺胺异恶唑的口服治疗可推荐，如为超广谱β-内酰胺酶耐药菌流行地区，呋喃妥因和碳青霉烯类抗生素可供选择；

（3）肺部感染的细菌谱包括肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金..葡萄球菌等，社区获得性感染一线推荐头孢曲松、左氧氟沙星和阿莫西林克拉维酸，非社区获得性感染则推荐美罗培南或头孢他啶联合环丙沙星，如为耐甲氧西林金..葡萄球菌则推荐万古霉素或利奈唑胺；

（4）皮肤软组织感染的细菌谱包括金..葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，社区获得性感染的一线推荐用药有阿莫西林克拉维酸或头孢曲松联合氯唑西林，非社区获得性感染推荐美罗培南或头孢他啶联合糖肽类抗菌素。

但值得注意的是欧美地区的肝衰竭疾病谱、病原体流行情况均与我国有差异，临床上应根据我国肝衰竭的疾病特点及抗生素耐药情况、患者的感染部位、发病情况、发病场所（医院感染或社区感染）、既往抗菌药物用药史及治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予抗菌药物经验性治疗。待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合前期的治疗反应调整用药方案；对病原微生物培养结果阴性的患者，应根据经验抗感染治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

肝衰竭患者预防性抗真菌治疗目前尚未形成共识。但对于重症细菌感染患者或长时间使用广谱抗生素的患者，需要全面评估预防性抗真菌治疗的问题。因为大多数抗真菌药物有一定的肝毒性，因此在肝衰竭患者使用抗真菌药物应该根据真菌感染的部位、程度及药物敏感性慎重选择，部分三唑类及棘白菌素类药物相对安全。

由于肝衰竭合并感染的病理生理特点，改善免疫功能紊乱或免疫麻痹是该疾病临床治疗的重要策略之一。