杨红教授丨全面讲解溃疡性结肠炎的诊断和治疗

作者：杨红 北京协和医院

我国炎症性肠病（IBD）患病率仍低于西方国家，但IBD病例数逐年增加，已由少见病发展为常见病。

2007年欧阳钦教授和中国IBD协作组，对1990-2003年间3100例溃疡性结肠炎（UC）和515例克罗恩病（CD）患者回顾分析，结果发现，我国IBD患者呈逐年增加趋势。UC患病率约为11.6/10万，CD约为1.4/10万。

1. 临床疾病分型

UC临床主要分为初发型和慢性复发型。

西方国家约50％的UC患者为慢性复发型，国内研究显示约46％UC患者为慢性复发型。

2. 病变范围

分为E1直肠型，E2左半结肠型和E3广泛结肠型。

图1 E1直肠型；E2左半结肠型；E3广泛结肠型

表1 我国和西方国家不同类型的比例

3. 病变程度

UC患者以轻度（35.4％）和中度（42.9％）为主，重度占21.7％。

4. UC手术率

西方国家手术率达30.0％-37.6％，我国为17.9％。

亚洲国家手术率低于西方国家，这可能与UC严重度较轻以及手术适应证较保守有关。

溃疡性结肠炎诊断步骤要经历询问病史和体检、实验室检查、结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检、钡剂灌肠检查或CT/MRI结肠显像。

溃疡性结肠炎诊断经历拟诊、疑诊和确诊的过程。

• 拟诊：典型临床表现、持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛

• 疑诊：结合结肠镜特征、放射影像特征

• 确诊：黏膜活检组织病理学特征、手术切除标本病理特征

1. 溃疡性结肠炎诊断应注意的问题

黏液血便是UC最常见的症状。低于6周的腹泻病程需与多数感染性肠炎鉴别。问诊注意加重或者缓解的因素：戒烟和NSAIDs是UC加重因素。

结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据。结肠镜检查应进入末段回肠并活检。UC患者结肠镜下95％直肠受累。

结肠镜下病变呈连续性、弥漫性分布。治疗后的UC可能表现为跳跃性的溃疡，直肠不受累，行组织活检与CD区分。

对于病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（全结肠炎症伸延至回肠）及其他难以与CD鉴别的情况，建议进行小肠检查。

结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查或CT、MRI结肠显像显示镜端未及部位。

重症UC进行诊断和鉴别诊断时，可行不作常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔少注气。

结合放大内镜技术可以提高UC癌变的诊断准确率。 

2. 溃疡性结肠炎疾病评估

表2 Montreal UC 病变范围分类

表3 改良Truelove 和Witts疾病严重程度分型

3. 溃疡性结肠炎的鉴别诊断

• 急性感染性肠炎

• 阿米巴肠病

• 肠道血吸虫病

• 肠结核

• 真菌性肠炎

• 抗菌药物相关性肠炎

• 缺血性结肠炎

• 放射性肠炎

• 嗜酸粒细胞性肠炎

• 过敏性紫癜

• 胶原性结肠炎

IBD的治疗与发病机制和发病过程有关。

目前认为IBD的发病和遗传易感性、环境饮食因素、肠道菌群以及先天/适应性免疫应答有关。

50年代引入了糖皮质激素治疗IBD，60年代开始使用免疫抑制剂，后来出现了生物制剂治疗。

1. 重症UC死亡率演变历程

1933年为70%；1950s出现结肠切除术后，死亡率降为20-25%；1970s出现糖皮质激素后，死亡率进一步降到7%；

目前由于生物制剂的出现以及先进的疾病管理理念，重症UC的死亡率为1%。

2. 溃疡性结肠炎治疗指南（2012）

• 轻度：柳氮磺胺吡啶（SASP）、5-氨基水杨酸（5-ASA）

• 中度：5-ASA仍为主要药物。对于5-ASA治疗2-4周症状控制不佳且病变广泛者，可使用激素治疗，剂量为0.75-1 mg/kg/d。激素依赖或无效的患者，使用硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5 mg/kg/d）或英夫利西单抗。

• 重度：静脉用激素，甲强龙40-60mg/d，氢化可的松 300-400mg/d。激素治疗5天无效后转换治疗，可选择环孢素2-4mg/kg/d静脉滴注或英夫利西。还可以选择手术治疗。

3. 2018年共识解读－溃疡性结肠炎治疗

IBD治疗目标：诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量，加强对患者的长期管理。

患者的长期管理包括：

1. 治疗药物和药物副作用的管理

2. 对患者疾病教育和心理支持的管理

3. 教育患者做好自我管理。患者的自我管理包括很多方面：用药依从性、定期规律门诊随诊、定期内镜监测、生活饮食控制、心理健康等。

关于5-氨基水杨酸（美沙拉嗪）制剂

尚缺乏证据显示不同类型5-ASA制剂的疗效有差异。每天1次顿服美沙拉秦和分次服用等效。

顿服可能会提高患者服药依从性。文献显示，美沙拉嗪4g qd或2g bid与1g qid服用的症状缓解和黏膜愈合疗效相当。

关于白细胞洗涤技术

对于轻中度UC患者，特别是合并机会感染者可考虑应用选择性白细胞吸附疗法。

关于英夫利西单抗（IFX）

当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑IFX治疗。

我国的多中心随机双盲安慰剂对照研究结果显示，使用IFX，第26周黏膜愈合率和第26周临床缓解率优于安慰剂。

关于血栓形成风险

血栓预防和治疗：研究显示中国IBD患者静脉血栓发生率为41.45/10万。

大量文献显示重度UC患者活动期时血栓形成风险增加，故建议可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险.

• 轻中度活动UC首选氨基水杨酸制剂

• 远端结肠炎灌肠治疗中，氨基水杨酸制剂为一线用药

• 不同剂型疗效无显著差异

• 缓解期UC的主要维持药物

5-ASA治疗关注的问题：

医生角度：针对不同的病情，使用合理的剂量（疗效与剂量相关）。剂量不足导致疗效欠佳，剂量过高则会引起副作用。

在剂型上也要有所选择：口服、栓剂、灌肠剂（前体药物和缓释药）

患者角度：提高依从性，不能仅凭症状减量或停药，或担心药物不良反应停药。同时注意药物相互作用。

有文献报道，口服5-ASA剂量与黏膜内浓度有相关性。当口服5-ASA剂量从1.2g/d增加到2.4g/d，组织内药物浓度有所升高。增加到4.8g/d时，血液中5-ASA代谢物增加，但组织内药物浓度未增加。

左半结肠炎提倡局部用药：局部用药可明显提高左半结肠黏膜内药物浓度，局部用药5-ASA浓度是单纯口服的20-200倍。

黏膜内5-ASA浓度与肠道炎症呈负相关，黏膜内5-ASA浓度与黏膜愈合相关。

• 缓解期不应使用糖皮质激素

• 轻中度UC足量氨基水杨酸类制剂治疗2~4周，治疗无效者选用糖皮质激素治疗

• 重度UC首选的治疗药物

• 轻中度活动UC糖皮质激素按泼尼松0.75-1mg/kg/d计算给药

• 重度UC治疗首选静脉糖皮质激素，甲基泼尼松龙40-60mg/d，或氢化可的松300-400mg/d

• 超剂量不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效

• 激素无效或依赖患者，可选用免疫抑制剂治疗

• 欧美推荐的硫唑嘌呤目标剂量为1.5-2.5mg/kg/d

• 在中国治疗剂量尚未得到共识

• 联合应用氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，需要严密监测

环孢素A

• 起效快

• 短期有效率可达60%-80%

• 使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度100-200ng/ml)

• 有效者，待症状缓解改为口服，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗

• 5-7天无效者，及时转手术治疗

• 当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖，或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗

• 重度UC拯救治疗方案

绝对指征

• 大出血：内科治疗24-48h出血不止。行全结直肠切除回肠造口术。

• 穿孔：腹平片或CT发现游离气体。行急诊结肠次全切除回肠造口术。

• 恶变或高度怀疑恶变：结直肠，高度异型增生，肠腔狭窄。手术方式综合检查结果制定。

相对指征

• 中毒性巨结肠：内科治疗48-72h无效。行全结肠切除回肠造口术。

• 内科治疗无效的急性UC：最佳手术评估时间为静脉素治疗后第3天。激素或其它方案10天无效考虑手术。

• 常用手术预测指标：大便次数、CRP、腹部影像学。

溃疡性结肠炎是一种慢性疾病，定期随访是患者管理的关键。

在随访过程中，应关注消化道症状，体征的缓解，全身症状缓解，实验室指标的改善、内镜黏膜愈合。

同时需警惕临床与实验室指标内镜检测结果的非同步性。

临床未缓解的患者，应进行原因分析：诊断是否正确？用药是否有类别、剂型、剂量选择的错误？是否存在合并症和并发症？以及是否治疗时间尚不够？

来源：“IBD学术情报官”公众号