【原创】丁向春教授：乙型肝炎核苷类经治患者的抗病毒治疗

记者：丁教授，您好！虽说随着人们生活水平、医疗技术水平的提高，乙型肝炎在我们国家的感染率也在逐渐下降，但是已有的乙肝患者仍然很多，甚至包括一些未发现的乙型肝炎携带者，而且因为十几年前的医疗条件有限，治疗方式和可选择的药物也没有现在多样化。对于这些经治患者，要怎么继续帮助他们进行更好的治疗？

丁向春：没错，中国到现在也是一个乙肝大国，慢性HBV的感染依然很高，大约有9300万人，其中慢性活动性肝炎有2000多万人，这个群体就需要有长期的抗病毒治疗。我们国家经历了一个长期的抗病毒治疗发展历程。尤其是20世纪90年代，第一个核苷（酸）类药物拉米夫定上市后，我们国家就开启了长期的核苷（酸）类药物抗病毒治疗；后来阿德福韦上市，由于当时国家仿制药疗效问题，出现了很多乙肝经治患者，尤其是拉米夫定、阿德福韦经治患者，长期进行抗病毒治疗耐药程度比较高，拉米夫定5年治疗的耐药率达到70%，阿德福韦5年的耐药率也在40%-50%以上，所以说问题非常严峻。

正因为我们国家经历了这两个阶段，累积下来的问题就是大量经治患者的耐药问题。拉米夫定、阿德福韦先后的序贯治疗导致的多样耐药。各大指南对着经治应答不佳耐药问题患者也是一个巨大挑战，这个挑战随着医药的发展，替诺福韦的上市，或者几年之后我们国家会上市的TAF（替诺福韦艾拉酚胺富马酸）都可能会开创一个新的疗法。这些疗法对经治患者的疗效如何，在我们国家依然需要一个长期的观察。

但是就目前来说，阿德福韦与拉米夫定经治患者导致的耐药问题，现在主要采取的措施是阿德福韦耐药之后就选用恩替卡韦治疗，恩替卡韦虽然和阿德福韦没有交叉耐药的位点，但是阿德福韦的耐药可能会影响恩替卡韦后期的应答，所以目前我们国家临床上就出现了很多恩替卡韦耐药的问题，不单单是拉米夫定，拉米夫定是由于两者有耐药交叉位点，这个就会为我们替诺福韦以及TAF治疗提供了一些空间。

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由于目前替诺福韦、恩替卡韦还是存在一些问题，现在考虑的是究竟选用单药好呢还是联合用药更好？在这些指南当中，有些专家的共识，对于拉米夫定以及替比夫定耐药的患者，主要还是推荐替诺福韦单药；对于多样耐药的问题也有一些相关的文献，以替诺福韦为基础联合其他的核苷（酸）类药物甚至是干扰素类药物。另外，替诺福韦在我们国内也仅仅是用了几年，仍然需要大量的临床数据以及长期的试验数据来证明替诺福韦在我们国内的一个疗效问题，需要临床医生在治疗过程中加强观察，观察这个药物在今后慢乙肝治疗过程的耐药问题以及疗效问题，以及以后我们要解决的一些关键问题。

记者：有些患者在服药过程中可能身体不适，部分会猜想是不是药物引起的，可能会去询问医生要不要换药，对此您怎么看？

丁向春：对于既往史拉米夫定或者阿德福韦感觉到身体的不适可能需要从以下原因去考虑。社会的效应，因为有了新的药物，再加上媒体的宣传，可能让患者有些误区，这导致了一个心理问题，感觉到身体不适就想换药。从指南推荐来看，拉米夫定毕竟有一定的耐药性，但也有报道超过五年以上不耐药的，这样的患者继续服用拉米夫定、阿德福韦再出现耐药的概率就很小了。但是基于这些心理因素，以及各大指南都推荐使用一线药物进行抗病毒治疗，所以无论从用药安全性还是患者心理来考虑，对于这类患者还是可以换药的，对他今后的治疗可能有更大的好处。