温故知新 | 一文了解常见实体瘤的分子分型

乳腺癌是最早建立分子分型的肿瘤。基因表达谱的进步使人们认识到乳腺癌是一种分子异质性疾病，应用基因表达微阵列构建了乳腺癌的分子分型。

2000年发表在Nature杂志上的一篇论文，开创了用基因表达谱研究乳腺癌分子分型的先河。通过测定乳腺癌基因组，将乳腺癌分为：乳腺导管A型（Luminal A）、乳腺导管B型（Luminal B）、HER2阳性型和基底细胞样型（Basal-like，ER-/PgR-/HER2-），这种分型已广泛应用于乳腺癌的临床实践中。

乳腺癌分子分型的研究已从高分子水平深入到基因水平，其相关因子包括ER、PR、HER-2基因、Ki-67蛋白表达等，这些生物学指标不但与肿瘤的生长、浸润、转移、复发等密切相关。目前，临床及病理医生可以根据肿瘤细胞的某些分子改变将肿瘤分成若干个亚型，一方面可以对患者的临床转归做出预判，另一方面根据不同分子亚型采用不同的后续治疗。

CSCO原发性肺癌诊疗指南（2018.V1）中指出，

◆所有含腺癌成分的NSCLC，应常规进行EGFR突变/ALK融合基因检测。

◆EGFR突变/ALK融合/ROS1融合的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时立即进行，早期肺癌患者演变为4期时也应进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合的检测。

◆原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合分子检测。

◆一次性切出需要诊断组织学类型和进行EGFR突变/ALK融合/ROS1融合检测的样本量，避免重复切片浪费样本；如果样本不足进行分子检测，建议进行再次取材，确保分子检测有足够样本。

◆当肿瘤组织难以获取时，血液是EGFR基因突变检测合适的替代生物标本，也是对可疑组织检测结果的补充。目前对于ALK/ROS1融合基因的血液检测技术尚不成熟，仍该尽最大可能获取组织或细胞学样本进行检测。

◆中国人群腺癌ALK阳性率为5.1%。而我国EGFR和KRAS均为野生型的腺癌患者中ALK融合基因的阳性率高达30%-42%。

◆ALK阳性NSCLC包括序列重排和ALK融合蛋白。检测技术包括ALK基因FISH检测、或ALK融合变异RT-PCR检测、或ALK融合蛋白IHC检测。

◆适合ALK检测的肿瘤样本，包括肿瘤组织标本和细胞学标本。

◆ROS1阳性NSCLC与EGFR突变、ALK阳性NSCLC一样，是NSCLC的另一种特定分子亚型。已有多个研究表明晚期ROS1阳性NSCLC克唑替尼治疗有效。

◆近年，多项研究采用 NGS 针对晚期 NSCLC 进行多基因检测。NGS的标本可为组织或外周血游离DNA。

无论是从组织学水平还是分子水平上看，卵巢癌都是一种高度异质性的肿瘤，其不同类型的卵巢癌，其肿瘤形态、临床预后及对药物的敏感性均有很大差异。传统组织学水平上将卵巢癌分为上皮性卵巢癌、性索肿瘤、生殖细胞癌和混合细胞类型，其中90%以上为上皮性卵巢癌。

在上皮性卵巢癌中，大约2/3的组织亚型为浆液型卵巢癌。其中又可分为低级别浆液型肿瘤（LGSC）和高级别浆液型肿瘤（HGSC）。Leong等通过微阵列基因图谱技术将高级别浆液性卵巢癌分为四型：间叶细胞型、免疫反应型、增殖型和分化型。分化型有高度异质性，而其余三型则保持匀质性。

然而近年来的卵巢癌分子分型研究进展显示，LGSC和HGSC分属于两种不同类型的病理类型，HGSC并非由LGSC发展而来；此外，分子病理学认为，所有上皮性卵巢癌可根据TP53、KRAS、BRAF、PTEN、PIK3CA、CTNNB1和ARID1A等基因的突变情况，分为Type I和Type II不同的两种类型。

LGSC属于基因组更加稳定，临床预后更好的Type I类型，KRAS和BRAF突变是其较为特异的分子标志物；而HGSC为基因组更不稳定的Type II类型，其TP53的突变频率高达96%，预后往往较差。同时，分子分型认为Type I型起源于子宫内膜和边界浆液肿瘤，而Type II一般起源于输卵管。

2014年癌症基因组图谱研究网络的研究人员提出了胃癌分子分型，新分子分类方法将胃癌分为4种亚型：EB病毒感染型胃癌、微卫星不稳定（microsatellite instable，MSI）型胃癌、基因稳定（genomically stable，GS）型胃癌和染色体不稳定（chromosomal instability，CIN）型胃癌。

其中，在EB病毒感染型胃癌中，PI3KCA呈高频突变，因此这类人群是PI3K抑制剂的靶向人群；也可能是CDK4/6抑制剂的适合人群；同时还可能是PD-L1免疫治疗的靶向人群。

亚洲癌症研究组也依据基因表达谱将胃癌分为：

(1)MSI型：预后最好，复发率低；

(2)微卫星稳定型伴上皮间质转化：该型预后最差；

(3)微卫星稳定型不伴上皮间质转化，p53突变型；

(4)微卫星稳定型不伴上皮间质转化，p53无突变型。

但是以上研究受限于复杂昂贵的检测手段，难以实现临床推广应用。新近美国学者依据常规免疫组织化学等方法，将胃癌分为5种类型：

(1)EB病毒阳性胃癌；

(2)MSI型胃癌；

(3)E－cadherin表达异常胃癌；

(4)p53表达异常胃癌；

(5)p53表达正常胃癌。

MSI特征以及肿瘤基因突变负荷和新抗原产生与检查点抑制剂免疫治疗之间的关系受到越来越多的临床专家的关注。..学者也依据胃癌的干细胞及癌胚抗原的免疫组织化学结果，筛选出一组具有侵袭性的胃癌亚型，对应于基因分型的CIN亚组，期待以简洁易行的免疫组织化学方法替代繁冗昂贵的基因检测方法，以更广泛地应用于临床。

此外，根据黏液性质不同，又将胃腺癌分为胃型和肠型胃癌，前者阳性表达MUC6和MUC5AC；后者阳性表达MUC2、CDX2和CD10。与常见的肠型胃癌相比，少见的胃型胃癌由于其细胞学异型性较低，容易导致诊断不足或漏诊，尤其是在活检标本中。因此，对于活检组织的病理诊断，重视组织结构的异型性常常比细胞学异型性更重要。但按照上述黏液分型，胃型腺癌与肠型腺癌的淋巴结转移风险和预后是否有差别还需要进一步亚组研究。

值得注意的是，胃腺癌某些分子标志物的表达存在时间和空间的异质性，尤其是对于某些分子靶点的检测更是如此，例如HER2、C－MET和程序性死亡分子配体1(PD－L1)等。对应的患者有分子靶向药物治疗需求时，要充分考虑到活检组织的块数、不同时间和空间分子标志物表达的异质性，并且最好能够单独出具相关分子靶点或伴随诊断报告，以指导临床进行精准化的个体化治疗。

Waddell等通过对100例胰腺癌样本进行全基因组深度测序，将胰腺癌分为四个类型：稳定型：染色体结构变异＜50，非整倍体广泛存在；局部重排型：集中于1～2个染色体基因重排；分散型：中等幅度的非随机性染色体损伤和＜200染色体结构变异；不稳定型：大量的结构变异＞200。

结直肠癌也是一种异质性疾病，其分子分型主要为三类：染色体不稳定型，表现为癌基因和抑癌基因的累积突变；微卫星不稳定型，因DNA错配修复基因失调而导致基因超突变；CpG岛甲基化型，不同于超甲基化。

Guinney等将结直肠癌分为四类：微卫星不稳定型（14%），超突变，微卫星不稳定和免疫激活；普通型（37%），上皮细胞，WNT和MYC信号通路激活；代谢型（13%），上皮细胞和代谢失调；间质型（23%），转化生长因子β激活，基质浸润和血管生存。另外，13%混合型代表了肿瘤的转化表型和肿瘤内异质型。

参考文献：

[1]常见实体瘤的分子分型，肿瘤防治研究，2016，43（11）：1001-1004

[2]中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南 2018.V1

[3]中华病理学杂志, 2018,47(7) : 481-485. 

1.What?宫颈癌微创手术不如开放性手术？NEJM两项研究惹争议

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