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示例1:急性心肌梗死
主诉:胸骨后压榨样疼痛5小时。
病史:患者男性,60岁,有高血压、高脂血症史多年,于5小时前突发胸骨后压榨疼痛,伴出汗,有濒死感,含服硝酸甘油片无缓解。
查体:烦躁不安,双肺呼吸音清,心率105次/分,律齐,心音低。
既往有心绞痛病史。
初步诊断:急性心肌梗塞。
鉴别诊断:心绞痛;急性心包炎;主动脉夹层;急性肺动脉栓赛;急腹症。
主要诊疗措施:
1、卧床休息、吸氧;
2、急诊心电图检查和监护;
3、止痛: 吗啡、硝酸甘油;
3、心梗三联;肌钙蛋白;
4、肠溶阿司匹林、氯比格雷;
5、溶栓:无禁忌证患者尿激酶150~200万U30分钟滴注(再灌注疗法);
6、 介入治疗(再灌注疗法);
7、 手术治疗(再灌注疗法);
8、 其他药物治疗:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等;
9、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例2:心律失常(心室颤动)
主诉:突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。
病史:患者女性,32岁,因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物,曾发生晕厥、气促。
查体:意识不清,呼吸停顿,未脉搏,听诊心音消失,血压测不到。
辅助检查:EKG:波形、振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波群、ST段与T波。
处理:
初步诊断:心室颤动。
鉴别诊断:1、脑血管意外;2、血管迷走性晕厥;3、病态窦房结综合征;4、颈椎病;5、颈原性晕厥。
主要诊疗措施:
1、识别判断:10秒钟内完成;
2、开放气道和建立静脉通道;
3、人工呼吸;
4、胸外按压;
5、除颤和复律;
6、气管插管后用气囊或呼吸机通气;
7、药物治疗: 利多卡因1~1.5mg/kg静脉注射,无效,3~5分钟重复一次,总量达3mg/kg仍不能成功,可给予胺碘酮300mg缓慢静脉注射(大于10分钟),无效,可重复总量达150mg;
8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例3:淹溺
主诉:水中救起后头痛、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难2小时。
病史:患者男性,30岁,2小时前被人从水塘中救起。
查体:皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血,口鼻充满泡沫、淤污,烦躁不安、抽搐,呼吸急促,双肺闻及干湿啰音。
处理:
初步诊断:近乎淹溺。
鉴别诊断: 脑血管意外;心绞痛;气胸。
主要诊疗措施:
1、清除呼吸道泥污;
2、吸氧:高浓度氧或高压氧,有条件可行机械通气;
3、心电监护,皮氧监护,血气分析,胸片;
4.碱化血液;
5、保暖复温(体温过低患者);
6、脑复苏 维持PaCO2在25~30mmHg,同时静脉输注甘露醇降低颅内压。
7、处理并发症;电介质和酸碱平衡、惊厥、心律失常、低血压、肺水肿、ARDS、急性消化道出血等的相应治疗;
8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例4:一氧化碳中毒
病史:患者洗澡时感头痛、头晕、心悸、四肢无力、嗜睡、昏迷,被其爱人发现送来医 院。
查体:口唇粘膜呈桃红色,对疼痛刺激有反应,瞳孔对光反射和角膜反射迟钝,腱反射减弱,呼吸、血压和脉搏加快。
处理
初步诊断:一氧化碳中毒。
鉴别诊断:脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒。
主要诊疗措施:
1、迅速转移、卧床休息,保暖,保持呼吸道畅通;
2、血液测COHb测定;
3、纠正缺氧:吸入纯氧、高压纯氧等;
4、防治脑水肿:20%甘露醇、速尿等;
5、促脑细胞代谢:能量合剂;
6、防治并发症:褥疮和肺炎;
7、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
示例5:有机磷中毒
病史:患者 女 30岁 流泪、流涕、流涎、呕吐、谵妄和抽搐半小时。
查体:呼出气有蒜味、瞳孔针尖样、大汗淋漓、肌纤颤动和意识障碍。
处理
初步诊断:有机磷中毒。
鉴别诊断:中暑、急性胃肠炎、脑炎等。
主要诊疗措施:
1、全血胆碱酯酶活力测定;
2、迅速清除毒物:离开现场、脱去污染衣服、清洗皮肤毛发等;
3、催吐和反复洗胃;
4、胆碱酯酶复活剂:氯磷定和碘解磷定等;
5、抗胆碱药:阿托品;
6、复方制剂:解磷注射液;
7、对症治疗:维护心肺功能,保持呼吸通畅;
8、向家属交待病情危重及诊治措施,并请其签字。
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