治疗肾病综合征,激素是的首选药物,但这个首选药物在60%的肾病综合征患者身上不让人满意,具体有3个不良表现:
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1. 用激素8-16周后无效,尿蛋白降不下来,叫做激素抵抗;
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2. 尿蛋白降下来了,但减量或停药后2 周内复发,叫做激素依赖;
3.减量或停药时没复发,过几个月开始多次复发。
以上三种肾病,统称为“难治性肾病”。
难治性肾病真的治不好吗?
有些难治性肾病确实难治,但很大一部分肾病是“假难治”:看起来像是难治,其实是治疗不当。
我们收治的患者中,有很多患者跑了多家医院后仍然治疗不当。今天我们来盘点一下这些治疗不当的病情。
诊断不当:
1.肾穿刺误诊。肾活检有时会发生误诊,比如“局灶性节段性肾小球硬化”误诊为“微小病变肾病”,甚至将“早期肾淀粉样变”误诊为“微小病变肾病”。这需要病理科大夫提高业务水平,必要时应重复肾穿刺检查。
2.临床误诊。比如遗漏肾小管间质损害,认为是单纯的肾小球疾病。我们应重视尿蛋白组分检查,这对明确诊断很有必要。
微小病变:
3.微小病变肾病在泼尼松片减到每日20 mg时最易复发,此时糖皮质激素的减量要放慢,并格外注意防治各种感染。
4.激素依赖(易复发)的微小病变肾病综合征患者可选用“糖皮质激素+环磷酰胺”(环磷酰胺的累积量需到达8—12 g)。
5.不宜使用环磷酰胺的患者,可用“小剂量激素+环孢素”治疗。环孢素从小剂量开始逐渐加量以减少其肾毒性,当起效后减药也不能过快,并应小剂量维持,慢停药。
膜性肾病:
6.对于不耐受激素或不适合使用激素的膜性肾病患者,可单用环孢素或他克莫司治疗。
局灶节段性肾小球硬化:
7.至少4个月糖皮质激素治疗,效果不明显时加用环孢素。
各种肾病综合征:
8.免疫力低,易感染,导致难治或复发。使用激素与免疫抑制剂时,要定期检查“外周血淋巴细胞计数”(需>600个/mm3)及“CD4细胞计数”(需>200个/mm3)。如果治疗期间反复发生感染,可以考虑使用某些药物以改善免疫状态(如胸腺肽或/和免疫球蛋白等)。建议所有肾病患者(除非有禁忌症)每年注射流感疫苗。
9.忽视血栓,导致肾病难治。膜性肾病的血液多呈“高凝状态”,最容易出现血栓、栓塞,应使用抗血小板药物。肾病综合征的血浆白蛋白<20 g/L(膜性肾病的血浆白蛋白<25 g/L)时,需使用抗凝药物。
10.滥用血浆制剂或血浆代用品。比如过频及过量输注人血白蛋白,会导致肾小管严重空泡变性(“大肠样”改变),从而导致肾病综合征用药效果差。这种情况需要等待几个月后,肾小管病变修复后才能重新治疗有效。
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