陈纪言：如何在临床实践中应用APCTO algorithm

APCTO algorithm为CTO手术路径提供了详细的考量因素

据相关数据表明，CTO（慢性完全阻塞性病变）在全部PCI疾病中的比例是30%（来源：Cardiac Data Resources，The BLG Group）。CTOCC俱乐部..研究结果分析发现，我国2016~2017年CTO手术成功率仅为80%左右，而非CTO手术成功率超过了95%，对于心血管介入医师来说提高CTO手术的成功率迫在眉睫。一般情况下，在CTO手术之前，术者会考虑的因素有导丝的型号，是否需要IVUS指导，是否需要Knuckle导丝等。但是，如果从CTO手术流程去考虑每一步的计划，并在每一步都选择成功率最高的方式，会不会对CTO手术成功率的提高提供帮助呢？在这个问题的思考上，APCTO algorithm为CTO手术路径提供了详细的考量因素。他山之石，可以攻玉，在APCTO algorithm对CTO临床治疗的指导下，CTO手术的成功率或可更上一层楼。

APCTO流程

APCTO algorithm建议考虑到造影剂对患者的不利影响，在术前采取CT图像和术中尽量减少冠脉造影的时间和次数。支架内再狭窄（ISR）CTO 需要使用 Crossboss，操控导丝通过 ISR CTO 需考虑存在进入支架结构外的风险。Crossboss 在 ISR 节段内可防止进入支架结构外，并能快速通过 CTO。若不存在ISR，则需要考虑的主要因素是近端纤维帽是否明确、远端血管质量、是否存在可利用的侧支血管。对于远端血管质量良好，或远端血管质量差但是没有可利用的侧支血管的情况，可以考虑基于正向导丝的方法；对于远端血管质量差但是有可利用的侧支血管的情况，可以考虑逆向途径。对于CTO段走行不清、迂曲、严重钙化的患者首先使用knuckle导丝或Stingray ADR；对于CTO段长度>20mm、之前尝试失败的推荐使用knuckle ADR（Figure 1）。

APCTO逆向通道选择

简单的CTO首选正向介入路径，在正向CTO实施失败的情况下，可以选择逆向CTO尝试，这就要求术者在术前做好充分的手术计划。在实施逆向CTO之前要求术者仔细观看造影片，寻找可能的侧支循环血管通道。若有多条通道可用，应选择 3 - 4 条最佳的通道来尝试，如果在手术过程中首选通道失败了，可以用备选通道来完成CTO介入治疗以提高成功率。直的间隔支通道最容易通过，因此通道是否直比粗细更重要。心房支是心外膜通道，破裂会导致心包填塞，在尝试这些通道前，应熟悉抽吸、弹簧圈及其它栓堵器材，血管大小是导丝安全通过心外膜通道最重要预测因子，除非严重迂曲，应选择最大的侧支（Figure 2）。

APCTO..患者和治疗效果

在2016年1月1日至12月31日期间，有472名患者参与APCTO..，其中有447名患者的458例CTO有完整的治疗数据记录（95%）。参与患者平均J-CTO评分为2.6，其中J-CTO评分≥3的患者比例为65%，Post CABG CTO患者的比例为5.4%。

从治疗结果上看，单纯正向CTO手术的成功率随着J-CTO评分的升高而降低；当J-CTO评分≥3时，单纯正向CTO手术成功率仅为40.8%。但是，整体CTO手术的成功率随着J-CTO评分的升高没有太大变化（Figure 3）。

数据表明，APCTO algorithm的指导对于提高CTO手术的成功率的确是有效的。在CTO的治疗中，陈纪言教授建议:1)术者可以参考APCTO algorithm制定多套详细的治疗计划，包括如何到达CTO病灶、如何进入病灶及如何解决病灶等；2)在每一次的CTO手术结束后，组织复盘手术，查找术中的不足以求改进；3)虽然目前的CTO治疗方法已经有了成熟的手段，但是创新的研究是成熟手段的开始，鼓励有根据的“野路子”潜心研究，摸索规律，对于经验不足的青年医师，最好能够追随成熟的治疗方法，少走弯路。最后陈纪言教授表示，CTO学习氛围（CTO community），教练形式（Proctorship）对于CTO介入概念的学习同样非常重要。