2018年医脉通精神科好文精选：经典病例篇 | 年终盘点

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2018年医脉通精神科好文精选：实战篇（上）

2018年已接近尾声。温故而知新，医脉通精神科将陆续对2018年发布的热门实用文、综述、病例、指南共识等进行分类盘点，以飨读者。以下为经典病例篇：

一、谵妄性躁狂可能致命，这种原因需要考虑到

谵妄性躁狂是一种严重的临床综合征，特征为急骤起病的谵妄、躁狂及精神病性症状，且与中毒、躯体疾病及其他精神障碍无关，严重时可致命。本病例提示，患者的精神症状出现波动时，不应想当然地将其视为原发病的复发或恶化，而应全面探寻潜在可逆转的原因。

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二、长期不出家门，不上学不工作，是精神疾病吗？

上世纪九十年代末以来，一种现象在..人尤其是..年轻男性中日益常见：不上学，不工作，大部分时间宅在家里，持续数月甚至数年。这一现象被称为「蛰居」。随着互联网社会的进一步发展，会有越来越多的人呈现蛰居的生活方式；届时，蛰居究竟是否被视为一种疾病，目前尚不得而知。

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三、警惕：氯氮平这一副作用可能是癫痫发作的信号

氯氮平在难治性精神分裂症的治疗中拥有不可替代的地位，但不良反应也相当繁杂。其中，氯氮平所致肌阵挛与氯氮平的血药浓度相关。可能是氯氮平过量中毒的第一个信号，若出现肌阵挛后仍不降低氯氮平剂量，则可能进展为全面性强直阵挛发作，务必警惕。

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四、NEJM病例：锂盐所致肾病

患者男，59岁，罹患双相障碍，因骨折入院治疗期间，每天尿量为4-6升，诊断肾性尿崩症。腹部盆腔增强CT检查示双肾皮质及髓质大量小囊肿。锂盐已知可导致肾小管间质肾病，影像学表现为多发小囊肿。给予低盐饮食，不限制入量，患者血钠恢复正常，出院转入康复机构。

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五、抑郁症患者症状急剧变化，应考虑到这种疾病

抗NMDA受体脑炎是一类自身免疫性疾病，临床表现多样。对于一名长期诊断抑郁症的患者，如果出现新发的急性精神症状，且症状变化较快，并伴有定向障碍，即便一些检查如脑影像、脑电图或脑脊液常规未见异常，精神科医师也需要考虑到抗NMDA受体脑炎的可能性。

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六、JAMA子刊病例：严重强迫症的治疗

患者为中年女性，从10岁开始即有强迫症状，但直到20岁才被正式诊断为强迫症。SSRIs、氯米帕明、抗精神病药治疗效果不佳或无法耐受，暴露与反应预防（ERP）疗效在治疗外无法维持。全面评估及回顾治疗史后，患者获批接受DBS治疗，并成功植入双侧DBS电极。

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七、17岁男生精神「不太对劲」，如何处理？

男，17岁，大学在读，因过去6个月内社会功能显著下降及社会退缩，被转诊至精神病早期检测门诊。该男生报告称，自己不能从之前的兴趣爱好中获得乐趣，也无法与同学朋友保持人际关系，但并无抑郁障碍的明确征象；自己有80%的把握相信，公共场合的路人在打量及议论他，但达不到坚信的程度……

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八、「坐月子有效治疗产后抑郁」的启示

相比于其他一些国家和地区，中国产后抑郁的患病率相对较低，原因即在于产妇家人提供的产后社会支持网络。通过「坐月子」这种古老的仪式，家人之间的亲密关系得以巩固，产妇得到了情绪及身体上的支持，有助于强化产妇的自尊，为其抵御应激及角色转换早期的困难提供缓冲。

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九、怀疑恶性综合征？务必先排除躯体疾病

恶性综合征（NMS）的发生率较过去有所降低，但在精神科临床工作中仍偶可见到；其临床表现异质性高且特异性较低，尤其是在早期，常对诊断造成困扰。临床中遇到疑似患者，须综合评估病史及临床特征，考虑并排除潜在躯体状况，及时开展针对性的治疗，避免造成诊疗的推迟。

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十、NEJM病例：我的边缘型人格障碍患者

边缘型人格障碍患者通常过着不开心和不圆满的生活，即便长期接受心理及药物治疗，他们也经常难以维系稳定的职业及家庭关系，很多人滑向了物质滥用及自杀的深渊。在我的支持下，J先生过上了比之前更好的生活，但我仍可以清晰地感受到他的痛苦。因为有机会认识他，我的生活也更有意义了。

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