容易被误诊的腹痛！为明确诊断延误手术致伤残，医院为何遭索赔？ | 医眼看法

急诊话题，总是说不尽聊不完，其中腹痛是急诊医生心中永远的“痛”，作为急诊科患者很常见的症状之一，也是很容易被误诊的症状之一，医生如何处理才没有过错呢？这是个值得思考的问题。

患者女性，70岁，于2015年9月15日因腹痛到当地一家三级医院就诊，于9月22日下午行肠镜检查，发现结肠息肉，给予钳除及送病理检查。在肠镜检查后，患者正常用餐，而后出现腹胀、持续性剧烈腹痛、停止排气，立即返回医院急诊就诊。急诊给予查血常规、血生化、立位腹平片、腹部B超检查，并给予甘油灌肠剂灌肠后，患者腹痛仍无缓解。

9月22日23时51分，医方以“腹痛原因待查”将患者收住消化内科住院治疗。入院诊断：腹痛原因待查，肠梗阻？高血压III，糖尿病，子宫全切术后。入院后给予一级护理，暂禁食，持续胃肠减压，肥皂水灌肠，抗炎，抑酸，营养支持，预防电解质紊乱等治疗措施，同时完善检查。

2015 年 9月23日13时、15时，患者出现两次意识丧失，经普外、神经内科、心内科等多科会诊，明确肠梗阻诊断。后患者于18时40分转入普外科，继而在全麻下行剖腹探查术，术中见大段小肠呈黑紫色坏死样改变，腹腔大量暗红色血性积液约1000ml，该段小肠内疝于乙状结肠与盆底形成的条索样粘连带内，行内疝小肠还纳+坏死小肠（约200cm）切除术。

术后转入ICU，经治疗后于2015 年 10月8日出院。出院诊断：小肠内疝，小肠坏死，腹腔感染，感染性休克，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死（前间壁），低蛋白血症。

患者认为医方误诊、误治，导致患者切除小肠近2米，发生感染性休克，急性前间壁心肌梗死等损害后果，诉至法院索赔各项损失20余万元。

法院审理过程中，委托鉴定中心对医方过错、因果关系、伤残水平等进行鉴定。鉴定结论指出，自患者入院后17余小时的非手术治疗时间内，腹痛无缓解，病情进一步发展、加重，医方未尽早外科干预，未及时采取更为积极的治疗措施，存在过失。术后治疗过程中诊断腹腔感染、感染性休克、低蛋白血症。其腹腔感染、感染性休克、低蛋白血症系其本身小肠内疝造成肠梗阻致小肠坏死发展转归过程中出现的并发症，经合理治疗可以治愈。故患者约2 米的小肠坏死并被开腹切除、腹腔大面积感染、感染性休克、低蛋白血症的后果与医方过失存在一定因果关系，医方承担次要责任为宜。而患者出现心肌梗死、心功能下降的基本病因为患者自身疾病，很多因素参与，无法认定与医方过失存在因果关系。患者部分小肠切除，构成九级伤残，护理期拟60日为宜，营养期拟120日为宜。

鉴定结论出具后，患方对于鉴定结果不能认可，认为医方应承担全部责任。鉴定中心回函答复：“小肠坏死切除”符合肠梗阻疾病本身发展转归的结果，“感染性休克、低蛋白血症”为肠梗阻发展过程中的并发症，即由肠梗阻发展、衍生而继发，具有复杂性及不确定性。医方在诊疗过程中虽存在“未尽早外科干预”的过失，但其给予的对症治疗符合医疗常规。

综合分析，医方承担次要责任。最终，法院判医方按照30%的责任比例予以赔偿，赔偿患方各项费用五万余元。

腹痛为急诊科患者很常见的主诉之一，然而腹痛的原因却十分复杂，既可以是腹腔内脏器引起，也可以是腹腔外脏器或全身疾病引起。作为一名急诊科医师，面对复杂的腹痛患者，我们很难在短时间内作出明确诊断，也很难保证每一位患者都诊断明确，分诊正确。

虽然大部分腹痛患者可以在急诊科得到明确诊断，但也有部分患者的症状和体征不典型，病情变化迅速，疼痛的部位也时常模糊，而且不同患者对疼痛的耐受性存在差异，且疼痛部位与病变脏器常常不一致，很容易导致漏诊和误诊。在诊治患者的过程中，医生稍有疏忽就有可能导致误诊、延误病情，从而造成严重的后果。

可能导致腹痛误诊的病因主要包括以腹痛为首发症状的急性心肌梗死，糖尿病酮症酸中毒，被误诊为急性阑尾炎的胃十二指肠穿孔，被误诊的异位妊娠，被误诊的主动脉夹层，以腹痛为主诉的过敏性紫癜被误诊，被误诊为肝胆疾病的大叶性肺炎，被误诊的带状疱疹及其他，如肝硬化自发性细菌性腹膜炎、腹痛型紫癜、妇科炎症，如盆腔炎、附件炎等。

诊断是治疗的前提和基础，只有诊断正确，才能实施有针对性的、行之有效的治疗措施，否则，不仅不能达到治疗目的，还可能会给患者造成不同程度的损害。误诊是一种医疗过失，后果可轻可重，轻者延误治疗，重者导致患者残疾或死亡。虽然所有的医生都不愿意承认，但漏诊和误诊是临床上比较普遍的一种现象。

各种疾病均具有复杂的发展过程，在典型的症状和体征还没有表现出来的时候，再高明的医生也难以确诊，只有疾病充分发展后，各种支持诊断的表现才逐渐明朗化，此时才能确立正确诊断。因此，导致漏诊和误诊的原因有很多，其中医方是否存在过失就成为了是否需要承担赔偿责任的决定因素。对于医方来说，证明自己无过失，误诊和漏诊是难以避免的就可以免责。可能免责的条款包括：

限于当时的医疗水平难以诊断的；
尚处疾病早期、症状未能充分显示，或者仪器难以完全发现；
由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型；
紧急性因素导致难以明确诊断的；
患方自身因素等原因，如拒绝检查、谎报病史。