临床证据边缘及某些特殊患者的血管内治疗｜王拥军观点

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（1）快速血管成像是识别适宜患者的关键：五大临床研究之所以有阳性的结论，根本在于采用影像学手段帮助筛选入组患者。这些影像模式包括CT或MRI，运用诸如阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（ASPECTS）识别梗死大小，或者头颈部CT血管成像帮助判读有无LAO。此外，血管成像也有助于血管内介入治疗医师拟定治疗方案。

（2）取栓支架安全有效：五大临床研究血管内治疗组绝大部分病例都采用了取栓支架。采用取栓支架每治疗7例患者，可以减少2.5例患者在90天后出现不良结局。而且总体操作相关并发症发生率并没有增高。

（3）时间就是大脑：与静脉溶栓类似，对于机械取栓，症状发作到血管内治疗开始时间对于良好结局至关重要。既往血管内介入治疗研究很少涉及工作流程。良好结局与再灌注时间的缩短相关。近期五大研究显示，尽管入组标准较为宽广，但是脑卒中发作到动脉穿刺的平均时间＜ 4.5 小时，脑卒中到血管再通时间

＜ 6 小时。

（4）静脉rt-PA 仍是标准治疗：五大研究中接受静脉rt-PA的人群比例为73%～100%。静脉溶栓基础上的取栓治疗并不增加治疗风险。尽管静脉rt-PA 对LAO 的早期再通贡献有限（ESCAPE 研究中静脉溶栓后2～8 小时的CTA 显示31% 的患者有血管再通；在血管内介入治疗组，动脉造影显示血管再通比例仅为8%），采用静脉溶栓对获取早期血管再通依然重要，但同时避免血管内介入治疗的延误亦是关键。影像检查到血管再通是这个过程中重要的时间标尺。

年龄过大或过小患者行血管内介入治疗极富挑战。最近的研究对年龄≥ 80 岁患者的亚组分析结果并没有悖于总的研究结论。有一项研究显示，该亚组的死亡率显著下降（ESCAPE 研究90 天的死亡率减少了24%）。尽管亚组分析有其固有局限性，但高龄不应成为血管内介入治疗的排除标准，而对患者病后状态的总体评价和起病前状况的详细了解则更为重要。

另一方面，目前几乎没有证据表明对年龄过小患者行血管内介入治疗是否有效。脑卒中是儿童因急性神经功能缺损而致残的一项重要原因。近期一篇关注脑卒中后长期致残性的论文认为，既往关于儿童脑卒中因脑的可塑性强而恢复程度会更好的观念似乎缺乏证据支持，至少与年轻的成年人相比是如此。

一些小样本的研究数据表明血管内介入治疗可能是某些经严格筛选儿童脑卒中患者的有效干预方法。与成人脑卒中不同，儿童脑卒中患者要更多考虑病因学方面的因素，包括遗传性易栓症、代谢性疾病、血管炎、先天性心脏病以及其他获得性疾病（恶性肿瘤相关高凝状态或动脉夹层）。此外，由于体型差异，在介入操作技巧层面，1 岁患儿会迥异于15 岁青少年脑卒中患者。

发病时间≤ 6 小时已是机械取栓的适应证。如果面临一个发病时间超过10 小时的患者，影像学和临床评估又符合条件，是否可以对其行血管内介入治疗？此时由发病时间还是影像学检查来确定患者能否行血管内介入治疗呢？在临床实践中，最好还是将两者结合起来帮助抉择。时间延长必会导致梗死核心增大。

基于以上考虑，五大临床研究都拓宽了入组标准，不再死守静脉溶栓的4.5 小时时间窗。ESCAPE 研究更是入组了49 例发病时间在6 ～ 12 小时的患者，CT 提示梗死为小到中等大小的病灶（ASPECTS>5），且多模CT 血管成像显示侧支代偿良好。其研究结果表明，发病时间6 ～ 12 小时的患者同样能够从血管内介入治疗中获益[ 总比值比（cOR）=2.3，95%CI 0.8 ～ 6.8]，且未增加不良事件的发生率。

但该研究由于效能不足不能进行统计学分析。由于排除了侧支代偿差和大的梗死核心的患者，也很难分析影像学检查结果与治疗效果之间的交互关系。一些新的研究[ 如Trevo 研究和DAWN 研究（NCT02142283）] 使用影像学筛选出了一些超时间窗患者，有可能解答超时间窗患者是否可行血管内介入治疗的问题。

颈动脉合并颅内动脉闭塞患者的治疗效果令人满意。ESCAPE 研究及REVASCAT 研究的cOR 分别为9.6 和4.3，95%CI 分别为2.6 ～ 35.5 和1.5 ～ 12.5。尽管这部分亚组患者能从机械取栓中显著获益，但对于颈动脉闭塞的最佳处理流程尚不明确。一般来说，颈动脉闭塞有3 种不同的治疗方式：

①越过颈部病变，择期再行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术；

②颅内血管闭塞之前行血管成形术和支架置入术；

③颅内动脉再通后，行颈动脉血管成形术和支架置入术。