急性左主干闭塞的心电图改变有哪些？｜实践出真知

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作者：王彦方

单位：濮阳市安阳地区医院

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病例一

患者男性，70岁，突发胸痛6小时入院，既往有高血压病史。

入院查体：神志清，血压100/80 mmHg，心率80次/分，双肺可闻及啰音，未闻及心脏杂音。

心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，I、aVL、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9导联ST段抬高。

图1  入院心电图

图2  急诊冠脉造影结果

病例二

患者，男，55岁，突发胸痛1.5小时入院。

入院查体：神志清，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，脉搏细速，血压60/30 mmHg，心音低，双下肺可闻及湿啰音。

急诊冠状动脉造影显示：左主干完全闭塞，右冠未见严重狭窄及阻塞病变。

心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，I、aVL、aVR、V2、V3、V4、V5、V6导联ST段抬高。

图3  术前心电图

图4  急诊造影结果

病例三

患者男性，63岁，胸痛3小时入院。

入院查体：烦躁不安，血压80/50 mmHg，心率105次/分，四肢湿冷，双肺底可闻及湿啰音。

心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，I、aVL、aVR、V3、V4、V5、V6导联ST段抬高。

图5  入院心电图

图6  造影结果

病例四

患者女性，60岁，既往有高血压病史，突发胸闷3小时入院。

入院查体：神志清，精神差，出汗，血压80/60 mmHg，心率75次/分，双肺可闻及湿啰音，心脏听诊未闻及杂音。

急诊冠状动脉造影显示：左主干完全闭塞，右冠未见狭窄及阻塞病变。

心电图示：窦性心律，I、aVL、V5、V6导联ST段抬高。

图7入院心电图

图8  急诊冠脉造影结果

回顾性分析以上4例急性左主干闭塞的心电图及造影结果，我们发现前3例患者心电图改变极其相似，均表现为：I、aVL导联ST段抬高，部分胸前导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段严重压低，左前分支阻滞，右束支传导阻滞。由于右束支、左前分支由前降支的间隔支供血，所以当左主干闭塞时会出现左前分支阻滞及右束支传导阻滞。

Yamaji等报道认为，左主干急性闭塞心电图改变为aVR导联ST段抬高，并且抬高幅度大于V1导联，这一观点目前已被广大心内科医生接受。但从这4例患者的心电图改变来看，aVR导联ST段抬高并不十分明显，明显的是I、aVL导联及部分胸前ST段抬高。其实，在临床上我们观察到，急性冠脉综合征患者，心电图显示aVR导联ST段抬高，伴多导联ST段压低，经造影证实，多为严重的三支病变或左主干狭窄，而不是左主干急性闭塞病变。

左主干急性闭塞后会引起广泛前壁和下壁心肌坏死，在心电图上表现为哪些导联ST段抬高，可能取决于前降支、回旋支供血范围大小。

如果前降支供血范围大于回旋支，就会表现为胸前导联ST段抬高，回旋支引起下壁导联ST段抬高的心电向量被前降支引起的胸前导联ST抬高的心电向量抵消，不仅不会抬高，反而会表现为压低，前降支供血范围越大，胸前导联抬高的导联数目越多。

如果两者供血范围相当，可能只表现为I、aVL导联ST段抬高，因为前降支、回旋支近端闭塞都会引起高侧壁心肌坏死，而下壁导联和胸前导联引起ST抬高的心电向量相互抵消，最终只表现为I 、aVL导联ST段抬高（例4患者，心电图就是只有I、aVL导联ST段抬高，左主干闭塞开通后，显示回旋支供血范围与前降支相当）。