PSA异常就是前列腺癌？该如何看待PSA值与癌的关系？

2019-02-13 01:05:49

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前不久，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科叶定伟教授在上海泌尿肿瘤国际论坛上指出，我国前列腺癌早诊率低，总生存率不高，死亡率居高不下。

从数据来看，70%的前列腺癌患者初诊时已是中晚期，大部分都失去了根治机会，而美国初诊只有19%是中晚期患者。2013年统计显示，我国前列腺癌5年生存率只为53.5%，而美国则为99%。

PSA异常就是前列腺癌？该如何看待PSA值与癌的关系？

那么，如何提高前列腺癌的早诊率？这其中就要求医生对于PSA值尤其是灰区值的临床意义做出正确的判断。

正常值未必正常

PSA是一种前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，研究认为其具有前列腺组织的特异性，因此被称为前列腺特异抗原。1971年，PSA被发现于精液中，并于1979年在前列腺组织中被分离纯化。1994年，美国FDA批准PSA作为前列腺癌筛查指标。

PSA异常就是前列腺癌？该如何看待PSA值与癌的关系？

（图片来源于网络）

1989年开展的对健康中年男性的观察显示，97%的观察对象血清中PSA≤4ng/mL，因此把0～4ng/mL，视为“正常”指导范围；4～10ng/mL为灰区，视为患癌可疑；而当PSA＞10ng/mL为高度患癌可疑。

PSA异常就是前列腺癌？该如何看待PSA值与癌的关系？

（图片来源于网络）

但也有报道指出，＜4ng/mL也有患癌的概率，若把0～4ng/mL设为正常范围，会将有意义的前列腺癌漏诊。因此有权威专家指出，PSA没有正常值。这并非无规律可循，意在警示医生不应放松对PSA＜4ng/mL患者的监测。随着研究深入，虽然认为PSA并不具前列腺癌的特异性，但也不能否定其被人为划分的三段线在筛查中的作用。2012年美国弱化PSA筛查后，中晚期前列腺癌发病率、死亡率均上升，这足以说明PSA的价值所在。

五点认识避免纠结

有文献报道，PSA异常者中有80%处于灰区（即PSA值处于4～10ng/mL之间），然而灰区存在很多不确定性，例如良恶肿瘤重叠、难以辨别，PSA不能直接定性等。

对于医患双方来说，要想不被处于灰区的PSA值所折磨，应明确以下几点：

1/3早期局限性或隐匿性前列腺癌的PSA值位于灰区，多为无生命威胁、发展缓慢的惰性癌，有更多的治愈可能。即便晚期也是可治的。另外有报道称，60～70岁男性，60%携带前列腺原位癌，最终死于前列腺癌的却不超过5%。
PSA异常未必就是癌。PSA值处于灰区，常见的疾病为前列腺增生、前列腺炎等。应首先排除良性病变，再给予适当观察治疗。
记录PSA动态变化，推断定性走向。
别忽略肛诊，必要时做经直肠超声及磁共振辅助检查。

PSA异常就是前列腺癌？该如何看待PSA值与癌的关系？

（图片来源于网络）

对于过于忧虑者，如有指征，应予以穿刺活检。

笔者本人19年前PSA＜5ng/mL，肛诊、B超、波谱磁共振认定为前列腺癌，只好穿刺活检，结果为前列腺增生并发炎症。此后定期复查PSA值均小于4ng/mL，至今安然无恙。

给临床医生6点建议

对于医生来说，如何解读灰区PSA的变化和决策可能会因人而异，但做到早期诊断，提高患者生存率是我们的最大目标。笔者建议如下：

为患者建档、观察PSA变化向灰区哪侧倾斜，可能有助于定性。

（图片来源于网络）

PSA越高，患癌可能性就越大，PSA基线越低生存获益越大，监测PSA基线水平变化，有助于决策和评估。

关注年龄＞50岁或有家族史的45岁以上高危人群，定期监测PSA变化。笔者曾遇到一名中年男性，主要症状为排尿困难，前列腺增大，PSA＞10ng/mL，有前列腺癌家族史，活检为前列腺增生。先后行TURP及开放手术切除，两次大病理均为良性前列腺增生。术后PSA仍＞10ng/mL，两年后肛诊前列腺包膜并触及结节，活检为前列腺癌。可见PSA持续不下降，很可能有病灶存在。

对PSA灰区难以决断时，除关注总tPSA外，还要重视fPSA（游离PSA）和fPSA/tPSA比值。前列腺癌的fPSA减少，f/t比值也小。

一般而言，当f/t＞0.16时为正常；f/t＞0.25时可基本排除前列腺癌；f/t＜0.1时癌的可能性约为56%。因此f/t比值可作为诊断的佐证。另外PSA增高速率也是一项参考指标，不能超过0.75ng/mL/年。

任何疾病的发生发展总有一定规律。前列腺癌从基因突变到原位癌，再到临床期癌，也是一个由量变到质变的过程，总能抓住一些蛛丝马迹。

遵照四项流程完成诊断。第一步，以PSA为敲门砖；第二步，做肛诊；第三步，影像学做参考；第四步，穿刺活检定乾坤。例如，一位70岁患者，前列腺增大，排尿不畅。PSA值＞20ng/mL，本应穿刺活检，主管医生却迎合患者要求行TURP手术，病理为前列腺癌。再次行腹腔镜进行前列腺根治切除。该案例考验着医生的决断能力，不能当断不断，心存侥幸。