ANCA相关性血管炎的肺部表现和治疗

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AAV可累及多个系统，肺脏是主要受累脏器之一，也是导致死亡的主要原因。但AASV临床表现复杂多变，缺乏特异性，常被误诊为其它疾病，延误治疗。而早期诊断、及时治疗可明显改善患者的预后。本文讨论一下ANCA相关性血管炎的肺部表现。

累及呼吸道的肉芽肿性炎症和累及小及中等血管的系统性坏死性血管炎、坏死性肾小球肾炎。

常累及上呼吸道、肺和肾脏组成的临床三联征。

临床上GPA可分为局限型和全身型。局限型主要累及上呼吸道、无肾脏受累，是全身型的早期阶段。全身型（弥漫型）约占85%，除肺、肾受累外，还累及皮肤、眼、心脏、神经关节、胃肠道。

肺部病变特点

肺实质改变常表现为多发结节或单发结节，可伴空洞形成，病变可呈游走性，也可表现为肺的局限性或弥漫性浸润影、胸腔积液或肺纤维化。也可出现肺泡出血。

是一种少见的肺部血管炎和肉芽肿病，但在哮喘患者中的发病比例远高于常人。在肺部主要与哮喘和嗜酸粒细胞增多有关。

肺是最常见的靶器官，哮喘患者最常见，并呈进行性加重。心脏受累是本病死亡的主要原因，是预后不良的信号。

肺部病变特点

短暂的肺叶或肺段分布斑片状肺泡浸润是最典型的影像学表现，也可表现为弥漫间质浸润影、双侧结节样浸润影不伴空洞形成、胸水及肺门淋巴结肿大。系统疾病相关性肺血管炎肺部临床表现与原发性血管炎肺部受累相同。

是一种累及小血管的坏死性血管炎，也可累及中等动脉。可累及多个系统，50%的病例可累及肺部，表现为咳嗽、咯血、咳痰、发热、胸闷、胸痛、呼吸困难等，与肺部感染症状相似，故极易被误诊或漏诊。

肺部病变特点

X线上，双肺磨玻璃影位于肺周围区和中下肺野占优势，肺顶和肋膈角很少。急性弥漫肺泡出血呈两肺门为中心分布的磨玻璃影或大片实变影。

CT上，沿中轴支气管束分布的磨玻璃影、实变影，支气管血管束增厚，无结节影，弥漫性肺泡出血呈类肺水肿改变。晚期出现支气管扩张。

约20%的MPA患者以肺间质为首发表现。

活动期及稳定期MPA具有不同的胸部CT表现。活动期以肺实变、磨玻璃样改变、纵隔淋巴结肿大及胸腔积液多见。稳定期以纤维条状密度增高影、散在斑片影多见。

如果不治疗，AAV通常是致命的，6个月的死亡率约为60%，1 年的死亡率高达 80%。由于免疫抑制疗法的出现，尤其是糖皮质激素联合每日口服环磷酰胺（CTX）的出现，极大地改善了AAV的结局。在此方案治疗下，85% 的患者获得缓解。推荐血浆置换用于严重急性肾功能衰竭、肺出血或同时合并抗肾小球基底膜（GBM）抗体的患者。AAV里程碑式的治疗是糖皮质激素联合每日口服 CTX 的诱导治疗。但是口服CTX有严重的不良反应，包括继发感染、骨髓抑制，出血性膀胱炎和膀胱肿瘤。口服CTX给药的相关毒性促进了替代免疫抑制治疗的研究。数项研究比较了口服 CTX 和静注CTX作为诱导缓解治疗方案的有效性和安全性，结果显示两种方案缓解率相似，但是静注CTX与较低的累积剂量和较少的不良反应有关。

基于假定的 ANCA 的潜在致病性，评估了B细胞的靶向治疗。证实了利妥昔单抗与CTX在初始治疗中具有等效性，不产生更多的不良反应。在病情不严重的患者或者有CTX使用禁忌证的患者中推荐使用利妥昔单抗和糖皮质激素。 

在CTX诱导缓解后，应该使用毒性较小的药物来替代CTX作为维持治疗，比如硫唑嘌呤（AZA）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）或吗替麦考酚酯（MMF）。在这些维持治疗的药物中，建议首先 AZA。虽然 2014 年 Guilevin 等报道他们的预试验数据提示利妥昔单抗维持治疗、预防复发的效果优于 AZA，但是这一结果还需要进一步的研究。 最近证实了补体的替代途径激活在人类 AAV 的致病机制中发挥重要作用。尤其是C5a在ANCA介导的中性粒细胞活化中起作用。因此，抑制C5a是AAV的潜在治疗方法。CCX168，一种人类C5aR的小分子拮抗剂，对人体中的应用进行研究。 对中国AAV患者的治疗方法与以上西方国家推荐的方案一致。

参考

[1]chang M Y，Fang J T，chen Y C，et al. diffuse alveola hemorrhage in systemic lupus erythematosus : a single center retrospective study in Taiwan[J]. Ren Fail，2002,24（6）：791-802.

[2]Martinex F, Jonathan H, Digumarthy S, et al. Common and uncommon manifestations of wegener granulomatosis at chest CT: Radiologic-pathologic correlation Radiographics 2012;32:51-69

[3]Yates M, Watts R. ANCA-associated vasculitis[J]. Clinical Medicine, 2017, 17(1): 60-64.