张斌：慢性完全闭塞病变逆向介入治疗的精髓

2018-08-21 18:26:59

中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）的数据显示，在CTO病变处理途径方面，临床选择正向介入治疗的比例虽为76.5％，但成功率远没达到期望的90%。CTO手术失败的大部分原因是导丝无法通过CTO病变，逆向介入治疗技术的诞生，显著提高了CTO病变介入治疗的成功率，尤其是复杂CTO病变的处理。通过向CTO大师学习逆向技术成功处理CTO病变是每位心血管介入医师的愿望。在近期举办的相关学术会议上，来自广东省人民医院的张斌教授分享了他在CTO逆向介入治疗方面的宝贵经验。 [好文分享：www.ii77.com]

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CTO逆向介入治疗操作概况及影响因素

CTO逆向介入治疗最重要的两个步骤是选择室间隔支或心外膜侧支循环，然后建立轨道。逆向介入治疗常用的入路方式为前向经桡动脉和逆向经股动脉，前向经桡动脉支持6F/7F指引导管，逆向经股动脉支持7F指引导管；导丝一般选择Sion（主导导丝）、Fielder XTR、Sion Black（病变较迂曲时选用）；微导管一般选择Corsair、Finecross。

选择室间隔支侧支循环进行手术相对安全，从右冠状动脉（RCA）到左前降支（LAD）通过比较容易，但从后降支（PDA）通过比较困难。侧支循环良好、无分支且病变只有轻度弯曲时，CTO逆向介入治疗较为容易。通过时应充分考虑可能对手术过程造成影响的因素：1. 解剖学因素——通道入口角度，通道直径、扭曲程度、急性弯曲、病变处硬度，通道出口管腔末梢的健康程度、通道出口到CTO末端的距离；2. 技术因素——评估通道状况的最佳视野，室间隔支导丝Surfing、Tip injection，随心跳操作导丝；3. 器械因素——微导管Corsair、Finecross，导丝Sion、Fielder XT-R。

CTO逆向介入治疗操作注意事项

导丝通过

冠状动脉接受造影评估时一般选用固定位置，高质量的造影将提高逆向CTO介入治疗的成功率。逆向介入治疗期间，Sion导丝不能通过病变时，可以换一个方向进行尝试，而室间隔支0级侧支循环的通过也并非不可能。值得注意的是，心外膜侧支循环及右室前壁较硬处，导丝通过较为困难，此时除了将导丝形状塑的较弯之外（Figure 1），有时还需微导管与导丝协同运动。

Figure 1

通过室间隔支的导丝形状

张斌：慢性完全闭塞病变逆向介入治疗的精髓

反向CART技术

据统计2016年反向CART技术临床应用率＞70％（＜80％），2017年数据尚未统计出，但应在2016年应用率上有所增长。反向CART技术熟练掌握后，其步骤就显得没有那么困难，即用球囊将病变处扩张开，使操作性良好的逆向导丝通过这一空间，从而进入正向指引导管，建立轨道。反向CART技术大多可以借助2.0 mm的球囊完成，一旦微导管成功通过室间隔支，运用正向Knuckle技术便可以加速逆向导丝通过CTO的速度。操作期间，逆向导丝最好选用操纵力比较强的比如Gaia 3、UB 3、Pilot 150/200（病变弯曲较严重时）。

Rendezvous技术

Rendezvous技术即建立轨道，临床大多借助300 cm长的指引导丝建立轨道，逆向导丝进入正向指引导管后，将微导管置于正向指引导管内。但是Rendezvous技术面临着两大问题：1. 医院没有相应器械；2. 0级侧支循环的患者建立轨道时疼痛剧烈，患者接受度不高。

总　结

临床中正向CTO介入治疗虽然手术成功率尚可，但不能应用于大多数病变，为了使更多CTO病变患者成功开展手术治疗，逆向CTO介入策略必不可少。对于重度CTO患者而言，逆向介入治疗是一种重要的解决方式，通过室间隔的侧支循环时tip injection并非经常用到，但反向CART技术是必需的，IVUS可以酌情减少使用频率，同时为了缩短局部缺血时间，可以多使用Rensezvous技术。

张斌：慢性完全闭塞病变逆向介入治疗的精髓

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