神经综述：急性缺血性卒中静脉溶栓及血管内治疗研究进展(3)

2016年，The Lancet 发表了1篇基于支架取栓五大随机临床试验（MR CLEAN，ESCAPE，REVASCAT，SWIFT PRIME和EXTEND-IA）研究的患者结果荟萃分析，将2010年12月至2014年12月间收集的AIS患者数据进行汇总，在这些试验中，患者的发病时间从4.5-12h不等，闭塞血管包括前循环的颈内动脉、大脑中动脉M1及M2段，患者被随机分配至取栓组（发病12h内）和对照组，结果显示支架取栓组在90d的mRS评分要显著低于对照组。其中一些亚组数据，如患者年龄＞80岁、静脉注射rt-PA禁忌患者、发病至随机分组后确定治疗方式时间＞5h的数据更倾向于支架取栓组。这些循证证据提示对于前循环近端血管梗阻引起的AIS来说，支架取栓具有明显的获益，这与患者的基线情况以及地理差异无关。 [好文分享：www.ii77.com]
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在2015年的欧洲卒中组织大会上还公布了一项评估Penumbra系统治疗急性卒中安全性和有效性的随机同期对照试验（assess the penumbra system in the treatment of acute stroke，THERAPY），比较AIS患者接受静脉溶栓联合血栓切除术治疗（利用Penumbra Stroke Systems TM装置）与单独接受静脉溶栓的治疗效果，结果显示接受血栓切除术治疗的患者趋向于有更好的预后。THERAPY是首个利用抽吸设备的试验，表明它可能是目前支架取栓有效的替代方法。

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015中提出：推荐使用机械取栓治疗发病 6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓的基础上实施（I类推荐，A级证据）；优先使用支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（IIb类推荐，B级证据）。

（三）血管成形术
2009年，AIS支架血管再通研究（Stent- Assisted Recanalization in Acute Ischemic Stroke，SARIS）在静脉溶栓有禁忌或无改善的AIS患者中，针对责任血管（主要是颅内段）置入支架，研究结果提示责任血管置入支架对于血流的及时恢复是有效的，这提示对AIS患者进行急诊血管成形术可实现迅速再灌注，但同时也存在支架并发症，另外还需要双抗血小板治疗，增加了颅内出血的风险，尤其是对于溶栓患者。所以，目前颅外段颈动脉（或颅外段椎动脉）血管成形术主要应用于卒中的预防而非急性期的治疗。

从初期的静脉溶栓治疗到血管内取栓治疗，AIS治疗经历了重大变革。综上所述，目前最新的治疗指南中表明发病4.5h内满足rt-PA静脉溶栓适应证的AIS患者应首先给予rt-PA静脉溶栓治疗，可以在足量静脉溶栓的基础上“桥接”治疗。如发病时间超过4.5h的前循环大血管闭塞所致卒中患者，而6h内又能实现闭塞血管再通，可以直接行血管内介入治疗。但是在遵循统一指导原则的基础上，还应重视AIS的个体化治疗。对于AIS患者而言，单纯使用CT平扫已无法满足需求，需要更充分的影像学评估缺血半暗带及灌注显像。循证医学证据已充分证实，对于前循环大血管闭塞所致的AIS患者，多模式血管再通治疗的疗效优于标准药物治疗，而急性后循环缺血性卒中血管内介入治疗的疗效尚缺乏大样本多中心随机试验数据的支持，未来期待这一研究领域能够获得新的突破。

中华神经科杂志  2017年5月第50卷第5期

作者：王蒙 周俊山 吴奥燕（南京医科大学附属南京医院[南京市第一医院]神经内科）