【干货】熊长明：急性肺栓塞心电图特点总结

熊长明教授作报告

急性肺栓塞者心电图表现为异常心电图（70%）、ST-T段改变（50%）、窦性心动过速（44%）、胸前导联T波倒置（23%）、右束支传导阻滞（9%）、 S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ（19%）、肺性T波（9%）、房颤/房扑（8%）、电轴右偏（16%）等。

发生心电图改变的病理生理学机制如下图所示。

图1. 急性肺栓塞心电图改变的病理生理学机制。

1. 胸前导联T波倒置

T波倒置在V1~V4导联最常见，其次为Ⅲ导联。发生时间多为发病后1~2小时，24小时内最多见，常有动态演变，随病情的好转，T波倒置先加深，再变浅至正常。持续时间依病情而定，病情好转越快，T波演变越快。

T波形态多为尖锐对称性倒置，倒置幅度T_V2>T_V3>T_V4；导联出现的顺序依次为T_V1-T_V2-T_V3-T_V4，当病情好转时，恢复顺序为T_V4 -T_V3-T_V2-T_V1。

与急性前壁心肌梗死的鉴别

急性肺栓塞与急性非ST段抬高型心梗的鉴别，应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态演变。

两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为T_V2>T_V3>T_V4，前壁急性心梗则相反，为T_V2V3V4。

此外，急性肺栓塞可见V1~V3与Ⅲ导联T波同时倒置，而前壁急性心梗则少见。

2. ST段改变

ST段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4导联，亦可见于V3R~V6R导联。

形态改变包括：

①ST段压低多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标；

②严重者可出现ST段抬高，但抬高幅度较少超过0.1 mV，多与S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ并存。

胸导联ST段抬高在心电图上难与急性心梗鉴别，结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图检查有助于鉴别。

3. S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ

并非所有患者均出现S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，一般常表现为S_Ⅰ、S_ⅠQ_Ⅲ、Q_ⅢT_Ⅲ、Q_Ⅲ、T_Ⅲ、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ中的一种。S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ出现较早，但晚于右胸导联T波改变，早于右束支传导阻滞，其特征性表现为一过性，持续时间较短，常在发病后14天消失。

Ⅰ导联新出现S波，由宽浅变为窄深，73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVL导联S波深度>1.5 mm。

Ⅲ导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，常呈QR、qR，Q波一般达不到病理性Q波的标准，Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联（有别于下壁心梗）。

Ⅲ导联T波出现倒置，如与V1同时出现意义更大。

与急性下壁心梗相鉴别

急性下壁心梗常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段抬高或明显压低。若出现Q波，常是3个导联同时出现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上。

急性肺栓塞时，Q波常局限于Ⅲ导联上，最多波及aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q波的标准。

4. 其他

①肺性P波较少见，若存在可能提示大块肺栓塞。

②aVR导联R波增高，幅度>3 mm提示预后不良，aVR导联除能较准确反映肺动脉压力的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助。

③右束支传导阻滞，约占9%。

④右胸导联（主要见于V1导联）S波变宽、切迹、顿挫。

⑤胸导联顺钟向转位。

5. 心律失常

由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累，故窦性心动过速和房性心律失常较为常见。

最常见的是窦性心动过速，房性心律失常多为一过性，随着病情的好转而消失。

急性肺栓塞患者经溶栓或抗凝治疗后，若出现下列心电图变化，往往提示病情缓解或肺动脉栓塞开通的征象。

①心率减慢；

②I和V5~V6导联S波明显缩小甚至消失；

③右束支传导阻滞消失；

④aVR导联R波振幅下降；