患者出现掌跖皮疹、肝功能异常，怎么回事？

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图1 手掌可见局限性的红色丘疹和丘疹鳞状病变。

实验室检测显示血清肝病标志物水平升高，即：

总胆红素9.8 mg / dL（参考范围0.2-1.3）

直接胆红素8.0 mg / dL（<0.2）

天冬氨酸转氨酶57 IU / L（13-35）

丙氨酸转氨酶90 IU / L（10-54）

碱性磷酸酶4446 IU / L（36-108）

病史、血清学检测、腹部超声和计算机断层扫描排除了药物、酒精滥用、阻塞性胆道或肝脏疾病、病毒性肝炎和原发性胆汁性肝硬化等肝功能障碍的可能原因。

鉴于丘疹涉及躯干和四肢，尤其是手掌和脚掌的特征性分布，怀疑二期梅毒。医生询问时，患者承认曾与一名女性性工作者进行了无保护性行为，这也增加了梅毒感染的可能性。

快速血浆反应素试验阳性，滴度为1:16，梅毒螺旋体凝集试验阳性，信号临界比为27.02。人类免疫缺陷病毒（HIV）的抗体检测结果为阴性。

患者初始使用青霉素G治疗，但4小时后出现发烧，体温为37.9°C，这被认为是Jarisch-Herxheimer反应。第二天早晨患者在未经进一步治疗的情况下退烧。

丘疹在3个月内消退，肝功能恢复正常。五个月后，患者在门诊接受重复快速血浆反应素试验，结果正常。

梅毒是由梅毒螺旋体引起的，主要通过性接触传播。近年来世界范围内梅毒的发病率大幅增加。

梅毒是在其早期具有潜在感染性。二期梅毒通常在初次感染后6〜8周开始，并且症状各异，包括关节痛、扁平湿疣、全身淋巴结肿大、斑丘疹和鳞屑样丘疹、肌痛以及咽炎。

肝功能异常在二期梅毒中很常见，发生率约为25%~50%。大多数情况下，患者的肝脏转氨酶和胆红素适度升高，碱性磷酸酶水平不成比例升高。然而，有些病例可能表现为主要的肝细胞损伤（转氨酶水平突然升高），其他可能表现为严重的胆汁淤积（碱性磷酸酶和胆红素显著升高）或甚至暴发性肝功能衰竭，

梅毒性肝炎的诊断标准是肝酶水平异常，梅毒血清学证据结合二期梅毒的急性临床表现，排除肝功能障碍的其他原因，并在抗菌治疗后肝功能迅速恢复。

Jarisch-Herxheimer反应是抗菌治疗的最初24小时内发生的一种急性发热性疾病。推测是由于大量螺旋体裂解，释放脂多糖（内毒素）进一步刺激释放一系列细胞因子，导致发烧、畏寒、肌痛、头痛、心动过速、过度换气、血管扩张、潮红和轻度低血压等症状。

梅毒和其他螺旋体感染中Jarisch-Herxheimer反应的发生频率在不同的报道中有很大差异。它在一级和二级梅毒中很常见，但通常不会在潜伏梅毒中发生。

信源：Tatsuya Fujikawa,Hiroki Matsuura.Palmoplantar exanthema and liver dysfunction. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 August;85(8):591-593.