心衰容量管理的四大方面，阜外专家总结了这些要点

黄燕医生介绍，心衰患者的容量负荷且呈动态变化，管理的目的是使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态，具体可分为四部分内容。

应多维度、多层面进行分析：首先判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量所占比重。

第一步：根据症状、体征初步判断容量状态

1．详细采集临床症状

➤ 存在淤血症状症状，提示容量超负荷：

--肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸；

--体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状；

➤ 完全没有淤血症状提示容量状态正常；

➤ 无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足；

➤ 淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。

2．有针对性进行体格检查

➤ 重点评估体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等；

--颈外静脉怒张、肝颈静脉回流征可反映容量负荷；

--肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血；

--水肿是最直观的评估容量负荷的体征；

➤ 体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷的动态变化。

➤ 血压下降、心率加快，可由于容量超负荷引起心衰加重所致，也可因有效循环血容量不足所致。

第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态

1．胸片

肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

2．血液浓缩指标

红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。

这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测指标变化趋势更有助于临床判断。

3．肾脏功能指标

血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。

4．利钠肽指标

根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者"湿体质量"（容量负荷过重时）和"最佳容量"对应的利钠肽值。

注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。

5．超声心动图

下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。E/e′>14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。

第三步：行有创监测评估

1．测定中心静脉压

可反映右心前负荷，简单、易操作。中心静脉压正常值范围为5～12 cmH2O。监测中心静脉压应同时监测心输出量及组织灌注，动态观察其变化趋势，不能依据一次测量值判定。

2．漂浮导管检查

可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等血流动力学信息。

低血压伴肺毛细血管楔压<14 mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。

低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压>18 mmHg，提示肺淤血。

3．脉搏指示持续心输出量监测

脉搏指示持续心输出量监测可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。

图1 容量状态评估流程

急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷；慢性心衰则是长期维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。

1．体重差值