心衰容量管理的四大方面，阜外专家总结了这些要点(3)

➤小到中等剂量（2～5 μg•kg－1•min－1）多巴胺，具有兴奋肾血管多巴胺受体，引起血管扩张，增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率的作用；

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➤部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可明显增加尿量、改善肾功能，但未在较大型随机对照研究中获得证实，可能与多巴胺血药浓度的个体间差异有关；

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➤心衰越重患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。

（2）血管扩张剂

➤ SBP＞110mmHg，可安全使用；

➤ SBP 90-110 mmHg，谨慎使用；

➤ SBP＜90 mmHg，禁用，因为可能增加急性心衰患者的死亡率；

➤ HFpEF患者对容量更敏感，使用血管扩张剂应小心；

➤ 小剂量硝普钠、硝酸甘油增加肾血流量，加强利尿（但证据不足）。

（3）重组人脑钠肽

➤ 与内源性脑利钠肽具有相同的作用机制，可扩张动、静脉和冠脉，降低前、后负荷，增加心排血量；

➤ 增加钠盐排泄、抑制RAAS和交感神经系统，无直接正性肌力作用。

4．血液超滤治疗

➤ 相对利尿剂，单纯超滤治疗可以：精确控制钠水排量，不影响血浆离子浓度（超滤液等渗），不直接激活神经内分泌；

➤ 推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留；

➤ 超滤时机：近年来的研究倾向于早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后；

➤ 心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。

5．利尿剂抵抗的处理

利尿剂的诊断标准尚未统一，通常是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量利尿剂，尿量<0.5～1.0 ml•kg－1•h－1。

（1）纠正可逆因素

➤钠摄入过多者适当限钠；

➤避免应用非甾体类抗炎药物；

➤纠正低钠血症、低蛋白血症；

➤纠正低血压。

（2）综合性容量管理手段

➤ 增加襻利尿剂剂量，将口服剂型改为静脉剂型或更换襻利尿剂种类；

➤ 联合应用不同种类的利尿剂；

➤ 襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂；

➤ 联用改善肾血流的药物：血压偏低者可短期应用小剂量多巴胺（2～5 μg•kg－1•min－1），血压正常者可联用小剂量静脉硝普钠或硝酸甘油，常规治疗后心衰症状仍不能改善时可联用重组人利钠肽；

➤ 血液超滤、血液透析滤过或腹膜透析；

➤ 大量腹水时可行腹腔穿刺引流。

1．慢性心衰

应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制后，即以最小有效量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。

心衰时最早出现血流动力学淤血，临床淤血相对延迟出现，一旦发生临床淤血则容量超负荷已经非常明显。因此临床上有必要将慢性心衰患者的容量管理关口前移。

慢性心衰患者发生容量超负荷则很快进入失代偿期，应尽早就医评估病情，必要时住院治疗。

2．急性新发心衰或慢性心衰急性失代偿期患者

图2 容量管理流程

首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程。需要动态评价容量状态，及时改变容量管理目标。

文献索引：中国医师协会心力衰竭专业.., 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑... 心力衰竭容量管理中国专家建议 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1): 8-16.