心衰容量管理的四大方面，阜外专家总结了这些要点(2)

将患者目前的体质量与干体质量做比较，将其差值作为减容目标。干体质量即出现淤血症状和体征前的体质量。

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2．尿量

可通过尿量或液体平衡作为治疗目标：

①如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态；

②保持每天出入量负平衡约500 ml，体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5 000 ml/d。

3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

1．生活方式管理

（1）限水：慢性D期心衰患者可将液体摄入量控制在1.5～2 L/d，也可根据体质量调整，急性心衰更严格。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

（2）限钠：急性期<6 g/d，心衰急性发作伴有容量负荷过重者，<2 g/d。不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。

（3）营养：及时补充电解质和微量元素。

（4）监测：每日测量出入量和体质量，及时发现液体潴留。如在3日内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要使用利尿剂或加大剂量。

2．利尿剂

（1）选择种类

➤ 多数患者首选袢利尿剂，剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强；

➤ 严重肾功能受损患者（肾小球滤过率＜15ml/min），需要增大剂量。

（2）初始剂量

➤ 长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉呋塞米，剂量应大于平时的每日剂量，推荐给予2.5倍口服剂量；

➤ 未使用过利尿剂者，先静脉注射呋塞米20～40mg，或托拉塞米10～20mg，再根据尿量增减。

（3）给药方式

➤ 理论上持续静脉泵入给药与间断推注相比，血药峰浓度低，肾功能恶化和神经内分泌激活风险低，水钠潴留反跳现象小；

➤ 但DOSE研究显示，两种静脉给药方式在症状改善、血肌酐水平、NT-pro BNP水平和住院时间等方面无显著差异；

➤ 大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入。

（4）四类利尿剂简介

A. 襻利尿剂

呋塞米

➤ 起始20～40 mg/d，最大120～160 mg/d，说明书最大剂量1 g/d，但临床上不推荐很大剂量；

➤ 治疗急性左心衰，起始40 mg，必要时可每2h追加80mg，直至疗效满意，每日总剂量＜1g；

➤ 不宜用GS稀释；

➤ 起效时间：口服30～60min，静脉5min；

➤ 持续时间：口服6～8h，静脉2h；

➤ 半衰期30～60min；

➤ 具有扩血管作用，可扩张肺血管和肾血管。

托拉塞米

➤ 起始10 mg/d，最大100 mg/d，说明书中最大剂量40 mg/d，疗程不超过1周，肾病最大100 mg/d，＜1周；

➤ 80%通过肝脏代谢，代谢产物达峰时间1～2h，消除半衰期3.5h。

布美他尼

➤ 起始0.5～1.0 mg/d，最大6～8 mg/d，说明书中最大剂量10～20 mg/d；

➤ 利尿作用是呋塞米的20～60倍，排钾作用弱于呋塞米，有扩血管作用（肾血管、肺血管）；

➤ 起效时间：口服30～60min，静脉数分钟；

➤ 持续时间：口服4h，静脉3.5～4h。

表1 常用口服襻利尿剂

B. 噻嗪类利尿剂

➤ 作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等；

➤ 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者；

➤ 氢氯噻嗪起始剂量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根据血压、尿量增加至50 mg，2次/d，此时达到最大药物效应；

➤ 肾功能中度损害时（肌酐清除率<30 ml/min时）噻嗪类利尿剂失效。

C. 保钾利尿剂

➤ 保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）和钠通道阻滞剂（氨苯蝶啶和阿米洛利）；

➤ 临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25～50 mg；

➤ 要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100 mg螺内酯；

➤ 依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少；

➤ 氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。

D. 血管加压素V2受体拮抗剂

➤ 推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者；

➤ 托伐普坦建议起始剂量为7.5～15.0 mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30 mg/d；

➤ 7.5 mg托伐普坦排尿能力与40 mg静脉呋塞米相当；

➤ 口渴和高钠血症是常见的不良反应，使用过程中注意监测血钠水平。

表2 其他常用口服利尿剂及其剂量

3．其他药物

（1）多巴胺