心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）发布

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与《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015》相比，新版本有哪些变化呢？我们来梳理一下。

从大的章节方面看，2015版主要有房颤的分类和机制、病理生理及预后、临床评估、抗栓治疗、控制心室率、节律控制、特殊类型的房颤以及急性房颤发作的处理和治疗这八个章节；在新版本中，房颤的流行病学和危害、房颤的危险因素和合并疾病管理、房颤的外科和杂交手术治疗、起搏治疗与心房颤动、尚待研究明确的重要临床问题都作为独立章节进行了详细介绍，其他章节也有很多具体问题进行了更新，反映了近年来房颤领域的新进展和发展方向。

新版本仍然按照发作频率和持续时间对房颤进行分类，即阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）、长程持续性房颤（long-standing persistent AF）和永久性房颤（permanent AF）四类。

表1 心房颤动（房颤）的分类

除了2015版中介绍的首诊房颤和非瓣膜性房颤，新版本还提到了沉默性房颤。沉默性房颤又称无症状性房颤（asymptomatic AF），是指没有临床症状的房颤。2017 HRS年会上公布的REVEAL AF试验结果提示，应关注高危患者中沉默性房颤的发病率和临床筛查。

在病史采集和体格检查方面，新版本引用了《2014欧洲心律协会（EHRA）心房颤动的症状分类》建议使用的EHRA症状评分标准来评估房颤症状的严重程度。此外，还指出无症状性房颤也可导致卒中和死亡等严重后果。

表2 EHRA房颤症状评分标准

房颤的初始评估时，应重点关注血清电解质、肝肾功能、全血常规、甲状腺功能等实验室检查结果。

所有房颤患者初始评估时，均应常规行经胸超声心动图（TTE）检查来评估心脏结构、心房大小、左心室收缩功能、是否有附壁血栓等，从而指导临床治疗（Ⅰ，C）。当计划早期房颤复律时，行经食管超声心动图（TEE）检查排除心脏内血栓（Ⅰ，B）。TEE常用于指导房颤复律和射频消融治疗，还可发现血栓形成的高危因素。

对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者，行脑部CT或MRI检查，以检出脑卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策（Ⅱa，C）。

关于房颤的筛查、监测和诊断，新版本认为，对于>65岁的患者，应通过心电图或触诊脉搏（对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查）的方法筛查房颤；对于TIA或缺血性脑卒中的患者，应进行至少72 h连续的动态心电图检测（Ⅰ，B）；建议对于脑卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发现无症状性房颤（Ⅱa，B）；年龄>75岁或有高脑卒中风险的患者也可行长程心电监测以明确房颤的检出（Ⅱb，B）。

1．血栓栓塞和出血风险评估

对所有房颤患者应用CHA2DS2-VASc积分进行血栓栓塞危险评估（I，A）；HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者的出血风险。CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗（I，A）。一般情况下，对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1的男性和为2的女性房颤患者也应接受抗凝治疗（Ⅱa，B）。

抗凝治疗应权衡风险和获益。出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证，只要患者具备抗凝治疗的适应证仍需抗凝。

2．抗栓药物选择