带你回顾 | 2017年自身免疫性肝炎（AIH）研究进展

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作者：李淑香 段维佳 张栋 尤红 贾继东 [好文分享：www.ii77.com]

首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心

AIH的发病机制至今未完全阐明，一般认为是遗传与环境因素相互影响的结果。全基因组关联性研究（GWAS）证实，与AIH相关的遗传易感位点主要包括：人类白细胞抗原（HLA）（尤其是HLA-DRB1）和2种非HLA（SH2B3、CARDl0）等位基因。

此外，一系列的动物研究提示：CD1d在T淋巴细胞上过度表达，可增强Ⅱ型自然杀伤T淋巴细胞和传统T淋巴细胞之间的串扰，导致后者异常活化，进而引起慢性自身免疫性肝病的发生；Huang等首次确认了IL-17C/IL-17RE在AIH发生中的作用，抑制该轴的活性有可能成为治疗该病的新型药物靶点；在刀豆素A诱导的AIH小鼠模型中，证实了肿瘤坏死因子α诱导蛋白8样因子2(TIPE2)对AIH的发生起保护性作用。上述研究结果为进一步研发AIH的治疗药物提供了新的思路。

临床上，抗平滑肌抗体（SMA）被认为是1型AIH诊断的重要指标之一。但对于肝功能正常的患者而言，单纯SMA阳性对于诊断AIH的临床意义尚不清楚。

近来一项回顾性研究对此作出了阐述，该研究对202例SMA阳性、ALT水平正常（＜55 U/L）的患者进行了长达12年的随访，有1例（0.5%）被诊断为AIH，45例初始ALT水平升高的SMA阳性患者中，22%随后被确诊为AIH。因此，在ALT水平升高的患者中，SMA阳性对于AIH诊断的预测值为22%；在ALT水平正常的患者中，SMA阳性对于AIH诊断的预测值低于0.5%。但是该研究结果需要进一步验证。为了降低检查成本，该研究建议对于单纯SMA阳性的患者可每年进行1次肝功能监测。对于在随访过程中SMA阴转的患者，可以适当的停止肝功能监测，但是此项建议缺乏相关的数据支持。

AIH患者中也偶尔出现抗线粒体抗体（AMA）阳性。一项多中心研究显示，47例AMA阳性和264例AMA阴性的AIH患者的临床表现及病理特征相似；尽管AMA阳性患者似乎对免疫抑制治疗更敏感（74% vs 59%，P=0.05），但不会改变患者的最终临床结局。

磁共振弹性成像在评价AIH患者的晚期肝纤维化和肝硬化方面也具有较好的表现。分别使用肝弹性值4.1 kPa和4.5 kPa诊断晚期肝纤维化和肝硬化的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.97、0.98，明显优于实验室检查和传统MRI。另有一项研究提出P磁共振波谱亦可以用于检测AIH患者的炎症活动和晚期肝纤维化，但需要大样本量的数据加以支持。

AIH简化诊断标准主要是基于自身抗体阳性、血清IgG升高、血清病毒学标志物阴性和组织病理学特征。根据这一标准，病理上需同时存在界面性肝炎（汇管区淋巴细胞/浆细胞延伸到小叶内）、细胞穿入和玫瑰花结这3种病变才能被评为2分，否则病理评分只能为1分。然而，细胞穿入现象和玫瑰花结对于AIH的诊断缺乏敏感性。

一项回顾性研究纳入了88例AIH、20例PBC和13例非自身免疫急性肝炎患者，使用改良的组织学评分标准（基于炎症活动、浆细胞浸润程度和铜/CK7染色结果，摒弃了原有评分中的细胞穿入和玫瑰花结），评为2分的患者从8%增加到77%，而总体简化评分符合AIH者从46%增加到86%，但对照组的总体简化评分并没有增加。因此，改良后的组织学评分增加了AIH诊断标准的敏感性，有可能使更多的AIH患者得到早期诊断和及时治疗，从而减缓疾病进展，且并没有降低特异性。

AIH的标准治疗方案是泼尼松（龙）与硫唑嘌呤（AZA）联合治疗。对标准药物治疗有应答的AIH患者，经过长期药物治疗，肝纤维化或肝硬化可以逆转。