【CHC2018】郭继鸿：心电学进展2018

[原文来自：www.ii77.com]

郭继鸿教授作报告。

2017年12月，Cuculich等在《新英格兰医学杂志》上报道的一项研究，首先用体表整合心电图成像技术为室速定位标测，随后再应用放射治疗技术进行无导管、无创性放射消融治疗室速，治疗结果显示5例难治性室速患者经无创体表消融术后，室速的发生减少99.9%，患者的EF值未受影响，3个月时邻近肺组织有轻度炎症改变，1年后消退。这项研究具有里程碑的历史意义，标志着心律失常的根治性治疗从有创导管消融进入到体表无创治疗的时代。

无创三维标测技术

为弥补和解决腔内三维标测存在的问题，近十年，体表三维标测技术逐渐崛起，从设想到实践，从最初的尝试到技术提高，日臻完善，并越来越广泛地用于临床。其中，无创三维标测技术三部曲包括采样、构建模型、成图。

无创三维标测时，受检者需穿戴一个数量多、密度高的电极背心，进行高密度信号采样，随后通过体表电位与心脏几何模型结合的方式，重建心外膜电图，如电压图、电势图等时图和激动顺序图等，获取心脏局部电活动的起源和传导位置。临床资料表明，无创三维标测系统与有创三维标测符合率极高。因此，2017年6月美国FDA已经批准体表三维标测技术用于临床。

1.宽QRS波基本特性

宽QRS波心动过速是指QRS时限≥120 ms，心率＞100 bpm的心动过速。其中，80%为室性心动过速（室速），其中伴有器质性心脏病的室速居多；15%~20%为室上速伴预激综合征或快频率依赖性室内差传；1%~6%预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结内折返性心动过速等伴旁路前传。

2.宽QRS波心动过速的鉴别诊断及流程的不足

宽QRS波心动过速的鉴别一直是心电图领域和心血管临床医学关注的热点，因为正确的诊断直接关系到正确的治疗。既往不足在于：

（1）过去五十年间，每十年会推出一种新方法；

（2）很少包括预激性心动过速；

（3）诊断特异性70％~80％；

（4）敏感性、特异性和准确性均较低；

（5）诊断中，每4个人中将有1个被误诊；

（6）临床治疗决策很难完全依靠这些方法。

3.室速积分法的遴选标准

本次室速积分法标准的遴选理念是，在既往已被认定的几十个室速鉴别诊断标准中，凡符合以下特点者，将被遴选：①诊断室速特异性强的指标：如房室分离；②诊断室速准确率高的指标；③遴选已十分熟知的标准；④遴选的标准各自独立。

最终有7项标准入选，在这7项标准中除房室分离阳性积2分外，其他积1分，最高积8分（图1）。

图1

（1）V1导联QRS波呈类右束支：起始位R波，或R＞S的RS波和Rsr波。

图2

（2）V1或V2导联QRS波呈类左束支阻滞：起始r波时限＞40 ms。

图3

（3）V1导联QRS波呈类左束支阻滞：S波有切迹。

图4

（4）V1~V6导联QRS波：无RS图形。

图5

（5）aVR导联QRS波：起始位R波。

图6

（6）Ⅱ导联R波（或S波）首次达峰时间：≥50 ms.

图7

（7）房室分离：包括室性融合波和室上性夺获。

图8

4.室速积分法结果判定

在一项研究中，根据室速积分法对786例宽QRS心动过速患者诊断室速和室上速，结果证实，当积分≥3分时，室速的有效诊断达100%。

（1）确诊室速区：全组786例宽QRS波心动过速中，274例为室上速伴宽QRS波，512例为室速。从结果看，室速积分≥3分者，为确定室速区，诊断特异性达99.7%，仅1例室上速被误诊为室速。

（2）室速诊断区：当室速积分为2分时，成为室速诊断区。此时，室速诊断的特异性为77.9%，29例室上速（积2分）误诊为室速。

（3）室速诊断的灰..：室速积分为1分时，包括室速（54.5%）和室上速（45.5%）。两者占有的百分率相似，故称为室速诊断的灰..，落入此区的室速或室上速患者，仅存室速积分法中的一个特征。

（4）室上速诊断区：室速积分为0分时，为室上速诊断区。全组206例积0分，其中174例为室上速，32例为室速，患者心电图无一个积分特征。该区诊断室上速的特异性为84.5%，且全组32例室速的心电图（6%）不具备上述室速的特征而被误诊为室上速。

5.室速积分法的亮点

（1）室速积分法标准易记易用：室速积分法的7个标准都是众所周知的7个室速鉴别诊断标准，因而容易记忆。

（2）确定室速的准确率高：本室速积分法诊断确定室速时，积3分时准确率为99.2%，＞3分时准确率高达99.7%，其明显高于以往的各种鉴别诊断方法。

（3）可做出不同级别的室速诊断。

（4）首次证实，宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断存在灰..，遇此情况时还需进一步做心内电生理等检查以鉴别。

因此，室速积分法在宽QRS波心动过速的鉴别诊断中明显优于以往任何一种标准或流程，临床医生应当积极使用与推广。

贝叶综合征（Bayés Syndrome）又称房间阻滞综合征，患者心电图一定有房间阻滞的表现，又伴房间阻滞引起的快速性室上性心律失常（尤其是房颤和房扑）、左房功能减退、栓塞性卒中等，当两者同时具有时诊断为房间阻滞综合征，患者脑卒中风险增加，应给予足够重视。当仅有心电图房间阻滞表现时则为房间阻滞患者。

1.房间阻滞的心电图表现

（1）P波间期＞120 ms；

（2）双峰P波及圆顶尖峰P波；

（3）下壁导联的双向P波；

（4）双向P波的夹角＞120°。

当同时具备1和2条标准时，为不全性房间阻滞；当具备1和3条标准时，为高度房间阻滞。

窦房结到房室结间，有三条优势传导通路，分别为前、中、后结间束。左房和右房之间有上、下房间通路，即Bachmann’s束和冠状窦至右下肺静脉之间通路。正常Bachmann’s束传导速度为1.7 m/s，比左房传导速度快2倍。当Bachmann’s束传导速度降至50 cm/s，左房激动滞后，形成双峰切迹P波。

2.贝叶综合征的分型

目前，贝叶综合征的分类均按照房间传导主要通路Bachmann’s束的传导情况进行分类。

（1）2型分类法

1988年，Bayés将房间阻滞分为2型：①不全性：P波间期≥120 ms，P波增宽，Bachmann’s束传导变慢；②完全性：P波间期≥120 ms，Bachmann’s束传导中断，右房激动从下突破口，右房激动从下突破口传向下左房，左房波倒置。

（2）3型分类法

这种分类也是根据Bachmann’s束传导障碍程度进行的分类，与按照窦房阻滞与房室阻滞分类法相似，分别分为一度房间阻滞（不完全性房室阻滞），二度房间阻滞（又称间歇性房间阻滞），心电图上房间阻滞心电图时有时无，三度房间阻滞。

图9

（3）其他分类方法

除上述根据Bachmann’s束各种病理学原因导致不同程度的传导障碍分类分型外，从临床发生机制而言，还可以在更宏观的角度进行分类，分为病理性原因引起Bachmann’s束和医源性各种房间阻滞。

医源性各种房间阻滞包括以下三种：①抗心律失常药物引起的房间阻滞；②射频消融介导的房间阻滞；③右心耳起搏性房间阻滞。

3.房间传导阻滞的危害

房间传导阻滞P波时限＞120 ms，是一种重要的心电现象。其危害为：

（1）会引起房颤及其他房性心律失常；

（2）使左房电-机械功能受一定程度的影响；

（3）增加左房血栓和体循环栓塞的风险。