合理使用NOAC，更多患者获益

指南与循证：NOAC 是比拟华法林平安性更优的抗凝选择

数十年来，华法林一向是独一的口服抗凝药物，其临床获益已获得充裕的验证。但使用华法林发生出血较多，稀奇是颅内出血。这使其应用受到很大限制。经由大规模与华法林比拟较的临床试验，欧洲、美国以及我国最新的房颤指南都明确指出 ^[1-4]，NOAC 疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的平安性，尤其是具有更少的颅内出血风险、致死性出血风险等。这在现有的四种 NOAC 的 III 期研究中都已获得证实。并且在上市后前瞻性视察性研究 (如 XANTUS、XANAP、XAPASS) 和其他真实世界数据研究中也获得了一致的验证 ^[5-9]。列国指南都明确指出，从疗效和平安性总体评价来看 NOAC 与华法林比拟是更优的抗凝选择。

患者特征：影响抗凝药物出血风险的主要身分

不容置疑，任何抗凝药物都有必然的出血风险。NOAC 在抗凝的临床试验和临床实践中，都有发生出血的情形。从房颤患者卒中危险（CHA₂DS₂-VASc）和抗凝出血危险（HAS-BLED）评分可看出，出血和血栓好多危险身分沟通，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的主要危险身分 ^[2,3]。研究表明，跟着 CHADS₂ 评分增加，大出血风险也随之增加 ^[7]。

在 NOAC 的Ⅲ期研究中，利伐沙班的 ROCKET AF 研究纳入了卒中风险很高的人群 ^[5]，平均 CHADS₂ 评分为 3.5，利伐沙班组大出血发生率为 3.6%/年。而在上市后的真实临床实践中，患者 CHADS₂ 评分总体相对较低。XANTUS、XANAP（东亚人群）及 XAPASS（东亚人群）研究中平均 CHADS₂ 评分仅离别为 2.0、2.3 和 2.2，利伐沙班大出血发生率离别为 1.7%/年、1.5%/年和 1.02%/年 ^[5,7-9]。因为出血风险增高者发生卒中的风险往往也高，这些患者接管抗凝治疗的临床净获益或者更大。

在真实世界数据研究中，还发现了一个现象：凡是凭据解说书使用较低剂量 NOAC 的患者，出血和灭亡的发生率都高于使用尺度剂量的患者。独一的注释是使用低剂量的患者有更多的归并疾病，病情加倍复杂。是以，我们需要从每个患者的具体情形出发来判断抗凝治疗的获益。只要具备抗凝适应证就应进行抗凝治疗，不该将出血风险增高视为抗凝的禁忌 ^[1-3]，而最要害的是若何对出血风险高危的患者进行治理。

图 1. 利伐沙班Ⅲ期和Ⅳ期研究中 CHADS₂ 评分与大出血发生率 ^[5-9]

合理用药：掌握 NOAC 出血风险的主要办法

对于卒中和出血高危的房颤患者，需要经由抗凝治疗来预防栓塞的发生，但若何降低出血风险呢？这需要我们凭据患者的情形合理的使用药物。对于出血风险增加的患者，首先应注重筛查并改正增加出血的可逆性危险身分，例如将血压掌握在平安的局限内、避免合用一些或者增加出血的药物等 ^[1-3]。

对于弗成改正的一些凌驾血风险，要凭据指南合理选择药物的品种和剂量。例如，对于肾功能不全患者，分歧的 NOAC 的用法用量指南有具体的介绍（图 2）。在 2018 EHRA 指南中，对 NOAC 治疗前、治疗中和特别人群使用进行了具体的介绍指导^[10]。这些都需要我们细心进修，而且在临床工作中凭据病人的情形细心评估、衡量。

图 2. 分歧 NOAC 的分歧肾功能介绍剂量^[10]

*凌驾血风险患者 2×110 mg。

#或者适用其他剂量减量尺度 (体重<60 kg，陪伴有效的 P-Gp 按捺剂治疗)。

$知足下列三项中的 2 项使用 2×2.5 mg: 岁数 ≥ 80 岁，体重 ≥ 60 kg，肌酐 ≥ 1.5 mg/dL(133 mmol/L)。 

橙色箭头透露慎用 (达比加群用于中度肾功能不全，FXa 按捺剂用于重度肾功能不全，艾多沙班用于 CrCl95 ml/min 以上的患者。

图 3. 2018 EHRA 房颤患者服用 NOACs 临床实践指导

总之，对于非瓣膜病房颤患者的卒中预防，NOAC 疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的平安性，尤其是更少的颅内出血风险。抗凝治疗的出血风险与患者特征亲切相关。合理的使用抗凝药物，降低患者出血风险，才是临床大夫应该去存眷息争决的问题。

参考文献：

1. Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.

2. 张澍, 等. 中华心律失常学杂志. 2018;22(1):17-30.

3. 黄从新, 等. 中国心脏起搏与心电生理杂志.2018,32(4):315-368.

4. Chiang CE, et al. J Arrhythm. 2017;33(4):345-367. 

5. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91.

6. Hori M, et al. Circ J 2012;76:2104–11.

7. Kirchhof P, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(2):141-153.

8. Kim YH, et al. J Arrhythm. 2018 Jul 6;34(4):418-427;

9. Ikeda T, ESC Congress 2016 – Late-Breaking Science Session: August 29, 2016 in Rome.

10.Steffel J, et al. Eur Heart J. 2018;39(16):1330-1393.

作者：中国医学科学院阜外病院 朱俊
责任编纂：孔宇森
封面起原：站酷海洛PLUS
配图起原：中国医学科学院阜外病院 朱俊 供应