临床思虑：单侧PC-BPPV患者行双侧Dix-Hallpike试验会诱发眼震吗？

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作者：陈钢钢（山西医科大学第一病院耳鼻咽喉头颈外科）， 熊彬彬（珠海市人民病院耳鼻咽喉头颈外科）  

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BPPV是临床上最常见的外周性前庭疾病，今朝公认的BPPV发病机制是椭圆囊中的耳石因为各类诱因倒退，在体位改变中滑落至半规管或黏附于壶腹嵴嵴帽，从而诱发位置性眩晕和眼震。一样为单侧发病，双侧均受累者较为少见，其受累的侧别和管型可经由变位试验诱发的眼震类型来判断。因为后半规管位于整个内耳的后下方，位置较低，耳石颗粒易受重力影响滑落至此管，是以PC-BPPV发病率最高，约占所有BPPV的80%。

既往研究文献认为典型的单侧PC-BPPV的诊断依据为D-H试验诱发患侧垂直向上，扭转向患侧的眼震。健侧D-H试验往往阴性。然而临床工作中却发现，一部门单侧PC-BPPV患者中健侧D-H试验亦可诱发眼震阳性，且类型纷歧。本文就将这种类型的PC-BPPV的眼震机制及临床诊疗思路做一剖析，进展能够为列位同志的临床工作供应匡助。

近年来有学者提出“短臂管结石症”和“背地性PC-BPPV”的概念，认为耳石附着于后半规管非壶腹端（近总脚处），体位试验可诱发出非经典的患侧垂直上跳扭转背地性眼震。1995年，Agus描述了同经典的后半规管相反类型的眼震，右侧后半规管受累为顺时针扭转型眼震，左侧后半规管受累为逆时针扭转型眼震，而垂直偏向上伴有下跳性成分。

后半规管壶腹嵴内毛细胞顶端纤毛的分列体式为静纤毛位于椭圆囊侧，动纤毛位于半规管侧。凭据Ewald定律，垂直半规管离壶腹偏向的内淋巴液举止，即静纤毛向动纤毛的偏向摆动，可引起前庭神经兴奋。

PC-BPPV患者在竖立坐位时，耳石一样位于后半规管接近壶腹端的重力最低点，行D-H试验，头部在受累后半规管平面移动，患侧耳石离壶腹活动，带动壶腹嵴向管侧偏斜，发生兴奋刺激。因为耳石的举止，导致两侧前庭张力不屈衡，诱发垂直向的前庭性眼球慢速偏移及反射性扫视，发生PC-BPPV典型的垂直成分向眼球上极，扭转成分向地的眼震。

大量的临床示意已经证实，单侧PC-BPPV患者双侧D-H试验均可诱发眼震阳性，一部门健侧诱发的眼震和患侧眼震雷同，一部门健侧可诱发带有垂直下跳性成分的眼震，厥后者比例更高。而健侧诱发眼震或者与PC-BPPV患者耳石初始位置及其在后半规管内举止的偏向有关。

按照传统半规管剖解生理学概念，统一患者行健侧D-H试验时，健侧后半规管呈垂直位，平行于重力垂直线，患侧后半规管与之成90°，呈水平位，此时难以引起耳石的移动，是以认为仅患侧D-H试验时耳石会发生移位，而健侧D-H试验时耳石在原位不动，一样不发生眼震。但Ichijo传授经由颞骨影像学对垂直半规管的角度进行测算，发现摆布侧后半规管长轴向前耽误线的夹角平均为92.6±11.7°（最大120°，最小67°），可见后半规管的剖解夹角存在较大变异。是以健侧行D-H试验时，患侧后半规管或者并不位于纯水平位，因为重力影响，耳石能够离壶腹或向壶腹举止，发生眼震（见图1）。

图1 健侧D-H试验时双侧后半规管的相对位置及耳石举止（双侧后半规管或者的三种分歧夹角，红色圆点及箭头透露患侧后半规管近总脚端耳石及其在健侧D-H试验时的举止偏向）

1. 健侧D-H试验时诱发出垂直向上，扭转向患侧的眼震

凭据Ewald定律，在健侧D-H试验时，若是患侧后半规管不呈水平位，且耳石离壶腹活动（即患侧耳石在当前体位由前向后举止），发生患侧兴奋性刺激，其诱发的半规管眼外肌兴奋偶联和患侧一般，是以发生的眼震与患侧扭转的偏向和类型一致。

2. 健侧D-H试验时诱发出垂直下跳性眼震

凭据Ewald定律，在健侧D-H试验时，患侧后半规管内耳石向壶腹活动（即患侧耳石在当前体位由后向前举止），患侧后半规管壶腹嵴嵴帽带动毛细胞纤毛由动纤毛向静纤毛摆动，患侧按捺性放电，与其偶联的健侧前半规管相对兴奋

1. BPPV患者D-H试验诱发下跳性眼震

BPPV患者中行D-H试验时，当一侧诱发垂直向下，带或不带扭转性成分的眼震时，应考虑：

➤ 前半规管BPPV：理论上眼震扭转成分指向患侧，但实际临床工作中发现典型的前半规管BPPV眼震以下跳成分为主，扭转成分难辨偏向，即患侧较难确定。

➤ 同侧PC-BPPV：Califano L等人在区别“前半规管BPPV”和“背地性PC-BPPV”的垂直下跳性眼震中证实PC-BPPV患侧在首次行D-H试验时同样可诱发垂直下跳性眼震。Vannucchi在总结45例前半规管BPPV患者病例资料时发现，有6例患者在首次D-H试验时诱发出下跳性眼震，但再次行同侧D-H试验后眼震改变为典型的PC-BPPV眼震，最终考虑为同侧PC-BPPV。剖析原因，或者患者竖立位时，耳石因为管壁黏附或团块嵌顿等原因位于后半规管近总脚处，首次行D-H试验因为活动冲击导致管壁黏附耳石倒退或许嵌顿的耳石团块破碎后向壶腹举止，导致同侧后半规管按捺性放电，对侧前半规管相对性兴奋，诱发同侧垂直下跳性眼震。再次行D-H试验时，耳石已位于重力最低点并离壶腹举止，从而诱发典型的同侧PC-BPPV眼震。

➤ 对侧PC-BPPV。当对侧诱发出垂直向上、扭转向地眼震，应考虑对侧后半规管受累，且健侧诱发的下跳性眼震或者较弱，扭转成分难辨偏向，其眼震强弱与耳石团块巨细、耳石在后半规管长臂的初始位置及向壶腹偏向移动的距离。这种健侧D-H试验诱发的眼震并不恒定，经常做数次D-H 试验后就轻易改变成典型的单侧PC-BPPV眼震。

2. BPPV患者D-H试验诱发垂直向上、扭转向背处所向的眼震

当一侧诱发垂直向上、扭转向背处所向的眼震时，若对侧诱发垂直向上、扭转向地的眼震时，亦考虑对侧PC-BPPV，且健侧所诱发的眼震强度亦或者弱于患侧，也与耳石团块的巨细、耳石离壶腹活动的距离和对壶腹发生的拉力分歧有关。且因为耳石在变位试验中发生移动，初始位置发生改变，当再次行D-H试验时，健侧或者无法再次诱发出眼震，仅能诱发患侧典型的垂直向上，扭转向地的眼震，也进一步验证单侧后半规管受累的揣摩。

总之，单侧后半管BPPV Dix-Hallpike搜检亦可诱发双侧眼震阳性，非患侧诱发眼震的类型与耳石的初始位置和在诱发试验过程中举止的偏向有关，行患侧Epley或Semont手法复位，其复位结果和D-H试验诱发的眼震类型能够交互验证患侧别。