心动力｜非糖尿病心衰患者传统药物治疗？or +降糖药物治疗？

二甲双胍是最经典的口服降糖药物，在曩昔的半个多世纪里一向用于治疗2型糖尿病，是国表里指南一致介绍的2型糖尿病首选用药，同时也是今朝心血管获益证据最充裕的药物。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）究竟证实二甲双胍可使肥胖2型糖尿病患者的全因灭亡风险下降36%，心肌梗死风险下降39%。2013年一篇揭橥在Circulation上的系统评价也指出，与磺脲类降糖药比拟，二甲双胍能降低心衰患者灭亡率，而且不增加乳酸酸中毒的风险。

钠-葡萄糖协同转运卵白2（SGLT2）按捺剂是近年来经由在2型糖尿病人群中开展的心血管终局研究中被发现具有心血管珍爱感化的新型降糖药物。SGLT2按捺剂选择性地按捺肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的SGLT2，削减葡萄糖重接收并促进尿糖渗出，进而降低血糖，同时这类药物还有减轻体重、降低血脂、降压等感化。个中的代表药物卡格列净、达格列净和恩格列净也陆续获批上市。

近期发布的DECLARE-TIMI 58研究评估了达格列净在糖尿病患者中施展的心血管珍爱感化，该研究纳入了33个国度跨越17,000例归并心血管疾病的2型糖尿病患者，随访时间长达5年，首要复合终点为心衰住院或心血管灭亡。研究究竟显露与对照组比拟，达格列净降低了研究总体的心血管灭亡或心衰住院风险17%（HR 0.83，95% CI 0.73-0.95 P=0.005），在射血分数减低的心衰患者中这一降低比例高达38%（HR 0.62，95% CI 0.45-0.86 P=0.046）。

无独有偶，以往的SGLT2按捺剂的临床研究也显露了雷同效应。EMPA-REG研究共纳入7020例确诊心血管疾病的2型糖尿病患者，按照1:1:1的比例随机分为恩格列净（10mg，qd）、恩格列净（25mg，qd）或抚慰剂治疗组。究竟显露应用恩格列净治疗能够显著降低首要复合心血管事件终点发生率以及全因灭亡率。研究还视察到与抚慰剂比拟，恩格列净组因心衰住院风险降低35%。CANVAS研究显露，与抚慰剂组比拟，卡格列净组MACC发生率降低14%，所有患者心衰住院风险降低33%。

降糖药物可否为心衰治疗打开新的局势

今朝有学者认为糖尿病归并心衰患者应用二甲双胍或SGLT2按捺剂治疗能够降低心衰的灭亡率、改善预后，而且其心血管珍爱感化自力于降糖感化之外。那么对于糖代谢正常的心衰患者，能否应用二甲双胍或许SGLT2按捺剂来治疗心衰？以下研究正在测验回覆这个问题。

MET-REMODEL研究是最新的二甲双胍对心脏影响的研究，该研究总计纳入68名不伴有糖尿病但有胰岛素抗击或许糖尿病前期的冠芥蒂患者，分为二甲双胍治疗组和抚慰剂组，随访时间为12个月，首要终点为左室质量指数（LVMI）的改变，经由心脏磁共振来正确评估左室肥厚（LVH）水平。究竟显露，与抚慰剂组比拟，二甲双胍治疗组的左室质量指数显著降低，增厚的左室壁发生逆转。除此之外二甲双胍还降低了血压、体重和氧化应激。心室肥厚被认为是心衰发生成长的一个主要病理生理转变，该研究首次证实了二甲双胍能够改善非糖尿病冠芥蒂患者的心室肥厚状况，而且要优于降压药物带来的收益，二甲双胍或者被作为一种抗心衰的潜力药物。然则因为该研究入组患者数量较小，而且入组患者均伴有糖代谢非常（胰岛素抗击或许糖尿病前期），二甲双胍是否能够平安地应用于糖代谢正常的心衰患者，成为逆转心室重构的常规药物仍有待更大规模的临床试验证实。

DAPA-HF研究和DELIVER研究是达格列净对心衰患者预后的一个索求。DAPA-HF研究共纳入了4744名射血分数减低（EF≤40%）的心衰患者，患者在接管常规抗心衰治疗的根蒂上，随机分为达格列净治疗组和抚慰剂组，首要终点包罗心血管相关灭亡和心衰恶化。该研究于2017年启动，估计本年岁尾完成，将收到跨越844个首要终点事件。DELIVER研究则存眷射血分数保留的心衰患者，研究究竟估计2021年发布。这两项研究的究竟将为SGLT2按捺剂往后是否能跻身新型抗心衰药物供应依据。

亟待解决的问题

降糖药物在糖代谢正常的患者中应用会面临一些问题，首先就是降糖药物的常见并发症低血糖。在心衰患者中低血糖的发生或者是致命的，原本就动力不足的心肌缺乏必需的能量供给，机体为提拔血糖激活交感神经系统又会导致心肌耗氧量增加，或者会诱发心衰急性发生，甚至导致更严重后果。是以，需要一个相对平安的用药方案来尽量避免低血糖的发生。