脑梗死患者的头部CT，你真的会看吗？丨实战读片

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例1

图1  60岁男性，急性缺血性脑卒中，A～E：CT平扫；F：血管造影冠状位重建

左侧颈内动脉末尾、大脑中动脉及其大脑外侧裂的分支可见高密度血栓影。大脑中动脉高密度征的特异性几乎为100%，但敏感性只有5%～50%。

此外，左侧大脑外侧裂四周皮质可见界线不明确的稍低密度影，豆状核恍惚，反映了早期缺血性改变。CT血管造影证实左侧颈内动脉末尾、大脑中动脉的M1段和M2段闭塞，远端可见少量侧支轮回血流。

例2

图2  66岁男性，头晕发生数小时后失去意识，A～D：就诊时的CT平扫；E、F：2周前的CT平扫

本例患者示意为基底动脉高密度征。与大脑中动脉高密度征比拟，基底动脉高密度征的敏感度更高，为71%，特异度98%。不外，因为后颅窝区域的CT扫描会受到伪影的影响，是以脑实质的梗死检出率不高，而且一些脑干的梗死灶固然造成了显著神经功能缺陷，但病灶自己或者很小，难以识别。

例3

图3  65岁女性，突发左侧无力、左侧同向偏盲，A：就诊时CT；B～D：36小时后CT；E：5天后CT

本例患者为右侧大脑后动脉的高密度征。在最初就诊时，患者的脑实质显得很正常，而在36小时后，患者右侧枕叶和右前丘脑显现密度降低。5天后，患者脑内的梗死灶演酿成了显着的低密度，界限较清楚。

大面积脑梗死的早期现象

例4

图4  81岁男性，既往房颤、2型糖尿病，缺血性卒中超急性期，卒中后1.5小时，NIHSS评分26分，A～E：就诊时CT；E～F：静脉溶栓2天后CT

患者就诊时的CT除了左侧颈内动脉末尾的致密影之外，还能够看到岛叶密度降低，豆状核恍惚，大脑中动脉供血区跨越1/3的区域显现了恍惚不清的稍低密度，左脑半球肿胀，脑沟消散。本例患者普遍的早期缺血性改变与脑水肿，使得溶栓或取栓术后的出血性转化风险显著上升。

例5

图5  60岁男性，缺血性脑卒中超急性期，A～B：发生后2小时CT；C：发病3天后CT

本例患者右侧大脑中动脉M1段可见高密度影，大脑中动脉供血区跨越1/3的区域显现了低密度的早期缺血改变。本例患者接管了静脉溶栓治疗，但没有从中获益。

3天后患者的CT扫描确定了右侧大脑中动脉供血区的梗死。此时病灶加倍清楚易见，病灶密度更低、界限更清楚，并有稍微的占位效应，大脑外侧裂消散。占位效应平日在发病后3～5天最为显着，很少非常大，但有时或者与脑疝相关。脑水肿在发病第一周后起头减轻，平日在12～21天后消退。

例6

图6  65岁男性，左颈内动脉闭塞归并右侧偏瘫，A～C：初始CT；D～F：24小时后CT；G～I：48小时后CT

本例患者的初始扫描中能够看到左侧大脑中动脉高密度征，此时脑实质根基正常。24小时后，患者的脑梗死区域显露明确，并伴有轻度肿胀；48小时后进一步演变为大面积脑梗死伴脑疝，这种情形导致大脑后动脉区继发性梗死的风险升高，大脑镰下疝则导致大脑前动脉梗死。

对于发生脑疝的患者，去骨瓣减压术或者有助于减轻大面积脑水肿和继发性梗死的影响，但除了小脑半球梗死引起的脑疝之外，其他梗死的手术仍然存在必然争议。

CT血管造影的线索

例7

图7  病史不详，A～B：发病后2小时CT平扫；C～D：CT血管造影（CTA）冠状位重建

CT平扫中可见左侧大脑中动脉高密度征，同时基底节区灰白质界线恍惚，岛叶和豆状核显露欠清。CTA确认了左侧颈总动脉和大脑中动脉M1段的闭塞，左颈动脉球和颈内动脉肇端部位可见严重狭小（图中箭头），这种血管狭小需要在取栓术后进行血管成形术治疗。

例8

图8  65岁男性，左侧大脑半球短暂性脑缺血发生，图为包罗自动脉弓、颈部和颅内动脉的CTA，A：斜冠状位；B：矢状位；C：斜矢状位

不难看出，本例患者左颈动脉球和颈内动脉肇端处可见严重不划定狭小，而这也是患者显现短暂性脑缺血发生的祸首祸首。

例9

图9  另一例左侧大脑半球短暂性脑缺血发生患者，A：斜矢状位；B：斜冠状位

本例患者的左颈动脉区域可见串联状病变，左颈内动脉肇端处有密集的钙化斑块，造成血管的严重狭小，同时左侧颈总动脉也可见严重狭小（图中箭头）。不外，超声扫描并未检出左颈总动脉的病变。这种在血管分叉处密集的不划定斑块钙化会使测量正确的管腔尺寸变得更难题。

参考文献：

[1] Renowden S. Imaging in stroke and vascular disease—part 1: ischaemic stroke[J]. Practical Neurology, 2014, 14(2):77-87.

[2] radiopaedia.org.