ICU中抗生素治疗决策：“恐龙”图

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关于危重病人使用抗生素的医疗决策具有挑战性和复杂性。对抗生素管理的需求需要明智的处方和抗菌药物的选择，因为有效治疗的需要必须与限制过度选择压力的需要保持平衡，所有这一切是在诊断和预后不确定的背景下进行。这种决策不是一个单一的或静态的决定，而应该被视为一系列连续的决策和选择，当临床病例逐渐展开，同时逐步获得更多的诊断结果时，必须做出这些决策和选择。

为了阐明这一决策过程并促进不同阶段抗生素的合理使用，使用比喻可能会有所帮助。

将ICU中疑似感染的患者看成为一个“怪兽”（恐龙或其他你喜欢的），具有“头”，“身体”和“尾巴”。当临床首次怀疑感染时，必须决定是否开始使用抗生素以及做出哪些经验选择时，“头”会盯着您。 您应权衡临床，放射学和生物化学因素，以判断感染的可能性和严重程度。 是否需要广谱抗生素（可能是抗生素联合使用）取决于感染的严重程度，抗生素耐药的风险因素和当地流行病学。 当您决定开始使用抗生素时，请确保尽快使用抗生素治疗且剂量足够。 首先获得适当的微生物学样本（同时不过度延迟抗生素治疗）将在决策的后期阶段为您提供所需的信息。

初始的经验治疗后，将进入临床问题的“身体”，出现更多的诊断结果（包括微生物结果），并观察对初始抗生素治疗的临床应答（或无应答）。现在，你必须根据这些新信息重新考虑抗生素的需求和选择。此时，您可能决定在不太可能发生感染时停止经验性使用抗生素，或者您可以将其更改为更有选择性地针对已被确定为可能引起感染的病原体的治疗。这时你应该尝试降级治疗。密切观察临床反应将帮助你及时发现抗生素的不良反应或治疗失败。你可可以考虑改变或升级抗生素治疗，但重要的是，想一想你是否不想要更多的诊断（新的病原体培养，影像），或者是否应该尝试更积极的源控制。

当临床问题解决后，将进入“尾巴”，在那里你有另一个机会来限制或停止抗生素引起的选择压力。生物标志物（如CRP、PCT）可能有助于支持你停止使用抗生素的决定，但你对患者的临床检查，对病原体和宿主特征的观察可能同样值得信赖。这个阶段，您停止使用抗生素的决定可能会得到许多论文的支持，这些论文表明短期抗生素疗程通常是安全的。

来源：Pieter Depuydt, Antibiotic decisions in the ICU: a dragon’s tale.ICU Management & Practice.2018.