何为异常？正常和精神异常的界限问题 | 文献述评

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作者：王建（深圳市康宁病院）

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「扣问三个精神科大夫，你会获得四种谜底」。神经病学是一门年青年头的医学学科，曩昔学界将精神障碍视为功能性疾病，意即无器质性的病理生理改变；跟着近几十年来生物神经病学的成长，人们已经发现精神障碍患者在病理生理上与健康人群切实存在必然差别，但正常与非常往往互相重叠，并未发现可以对两者进行有效区分的明确指标。

是以，精神障碍的诊断，甚至患者是否「正常」，首要依靠精神科大夫的主观判断；尽量在科学高速成长的今天，这仍然是神经病学的「阿喀琉斯之踵」。

为规范精神障碍的分类诊断，正式的精神疾病分类诊断尺度在上个世纪中叶起头逐渐成长成型，如今朝国际通用的《国际疾病分类》（ICD）系统及美国的《精神疾病诊断统计与手册》（DSM）系统。国内也发布了中国精神障碍分类与诊断尺度（CCMD），但今朝已与国际接轨，周全采用ICD系统。

以上分类诊断系统的诊断尺度设定根基采用「把持性界说」的症状学描述为根蒂，固然提高了诊断的一致性，但并未反映响应精神障碍的病理生理学根蒂。而且，与其他躯体疾病分歧，精神障碍现行分类诊断系统未纳入客观的影像学及磨练指标作为诊断尺度。是以对于复杂病例，精神科大夫之间的诊断一致性及诊断正确性并不算高。

因为精神疾病在生活中较为常见，且神经病学自己存在上述问题，很多通俗公共对于神经病学连结着猜忌和小心，诸如《假如你被关进了神经病院，若何证实你没病》之类的文章颇有市场。在尊敬精神疾病客观存在的实际根蒂上，本文将简要商议神经病学范畴若何判断个别是否患有精神疾病，以及正常和精神非常的界线问题。此处的「精神非常」指神经病理学上的非常，提醒个别患有精神障碍。

以下尺度或有助于判断个别是否存在精神非常：

任何精神运动和/或行为显着偏离正常平均水平则视为非常，这一尺度在神经发育障碍的判断中有较为成功的运用，如采用韦氏智力测试分数辅助精神发育迟滞的诊断及分度。

然而，「不同凡响」自己并不代表非常，神经病学也绝非打压掌握异己的对象，是以这条尺度在神经病学范畴并不零丁应用，如明确的精神发育迟滞诊断分度也需要将智力分数与个别响应的社会功能水平相连系。

跟着现代社会包涵性及多元化水平的提高，统计学判断尺度在神经病学范畴中的存眷度逐渐下降，好多看似偏离社会常态的异类并不被视为需要医疗存眷的精神疾病。例如，曩昔同性恋在汗青上被认为是「非常状况」，而现代神经病学早已将纯真的同性恋视为一种正常的性取向。

神经病理学是一门针对精神障碍患者的非常体验进行评估和懂得的学科。一些学者测验基于神经病理学对精神障碍界说响应的焦点症状及从属的多维度症状进行剖析，旨在清楚地阐述哪些症状组合组成了精神障碍的诊断实体。若是个别的临床示意相符神经病理学理论（分类诊断尺度）中一些特定的症状示意，具有必然的诊断效度，则表明是非常的。

例如，轻躁狂状况固然看似对个别有益，但其显现往往意味着双相障碍的诊断，代表着整个病程成长中或者显现的迁延频频的抑郁发生及其他或者的不良后果。是以，轻躁狂状况是危险及偏离常态的，在神经病理学中被视为非常状况。

需要注重的是，精神障碍诊断尺度固然在络续更新，但也弗成能正确地将临床上所有的精神障碍均纳入个中；删除某些诊断条目后，之前的疾病也并未消散。例如曾经风行的「神经懦弱」诊断，在ICD和DSM诊断系统均甩掉该诊断后，一些中国粹者对峙认为中国仍存在典型的神经懦弱患者。

此外，现行分类诊断尺度纳入的症状往往是个别罹患精神障碍时的一些凸起示意，或者并未反映精神障碍的整个临床特征。例如，认知功能障碍几乎存在于所有的精神盘据症患者中，但诊断尺度中并未将其纳入症状学尺度。

同样，神经病理学中单个症状的显现也并不等同于特定的疾病，尤其是症状较轻时。例如，曩昔言语性幻听被视为精神盘据症的一级症状，对精神盘据症具有很高的诊断价格。然而，言语性幻听在双相障碍、精神活性物质所致精神障碍甚至抑郁症中均较为常见。风行病学查询显露，5.2%的成人在平生中显现过幻听，而幻听在儿童青少年中更是令人诧异地常见——17%的9-12岁儿童有过幻听。显然，这些人中大多数是「没病」的。

那么，如何判断这类人群是否达到疾病的严重水平？请参照下一个尺度。

精神障碍指因为心理或生理上的功能障碍，个别显现认知、感情或行为上的非常，造成显著的非扶植性的疼痛或社会功能损害。现行诊断尺度如DSM-5根基将此作为判断是否非常的主要尺度。例如，抑郁症不光仅是纯真的情绪差，还让患者感应心理疼痛，显著影响了患者的生活、工作和进修；社交焦虑障碍患者因为担心被人负面评价而害怕与人交往，乃至影响了社会交往功能。

需要注重的是，所谓造成疼痛和功能损害均是以个别的具体情形及价格观作为参照的。例如，长夜漫漫，辗转反侧，失眠现象在现代都会人群中极为常见；然而，纯真睡眠自己的问题（如睡眠时间短）并不克诊断失眠，还必需造成了日间功能损害，才可考虑失眠的诊断。一些精神充足的人，如爱迪生，天天的睡眠需求或者只有4-5小时，第二天也并无疲惫和困倦，此时并不克视为失眠症。自动熬夜的情形也不宜算作失眠症，因为心理或生理并未显现功能障碍，且自动选择熬夜是相符个别自身好处的。

什么样的疼痛和功能损害才是显著的？这也需要具体判断，平日是已经达到了需要医学干涉的水平，且经常促使患者自动追求匡助。然而，医学干涉在某些疾病的早期预防中也非常主要，且实际生活中有大量患者（如抑郁焦虑障碍）因为各类原因并未求医就诊。精神障碍相较于躯体疾病较为特别的一点在于，某些情形下患者并不克意识到自身染病的事实；但疾病是客观存在的，旁人也能视察到他们已经显现了响应的功能损害。在这种情形下，若是患者存在危险他人和/或自身的风险，需要违反其意愿对其进行治疗。

除了疼痛及社会功能损害需达到必然的严重水平之外，认知、感情或行为非常也需要达到必然的严重水平和持续时间。因为诊断尺度采用现象学描述认知、感情或行为非常，为提高诊断的一致性，经常会工资主观地设定症状的持续时间或症状的数目，作为划分正常和非常的界线。以持续时间为例，一些难以与正常相区分的情形平日会要求更长一些，而一些显着偏离常态的情形则要求较短。如DSM-5诊断尺度中，诊断环性心境及恶劣心境均要求持续时间跨越两年，抑郁发生至少需要两周，而对于「其他特定的双相及相关障碍」，短暂轻躁狂的时间要求仅为2-3天。

亲人作古往往会带来疼痛、悲痛的情绪，且或者造成显着的社会功能损害。然而，若是将因亲人作古之后显现的纯真居丧回响当做为疾病，那就褫夺了工资此而悲痛的权力，生活在一个不「许可」为亲近的人作古而悲痛的世界是恐怖的。那么，居丧回响是否伴有生理或功能障碍，或许说应若何懂得心理或生理上的功能障碍？可从以下两个角度来评判。

第一，使用进化心理学懂得天然的心理、生理功能是否显现障碍。

与通俗人的直觉感触分歧，不光愉悦等正面情绪对人是有益的，焦虑、疼痛、悲伤等负面情绪从进化心理学角度出发也是有效的。正如咳嗽、发烧和痛苦一般，其自己并不组成功能障碍，而提醒这些负面情绪的调节机制或者显现了功能障碍。

居丧回响或许是人类在进化史上应具备的正常功能，能够让个别在未来做出改变，以避免显现雷同情形或警示同类。然而，进化选择的究竟或者适用于原始人类，但并纷歧定适合现代人类。如多动症或者在原始人类中并不存在，因为他们不像现代社会一般要求青少年长时间恬静地坐在教室中听课。尽管进化选择的究竟让人可以更好地适应社会，但也造成了个别之间伟大的差别。庄子在老婆作古后鼓盆而歌，仅是他小我奇特生死观的示意，并非表明他悲伤的功能显现了障碍。是以，基于进化心理学进行懂得具有必然的局限性。

第二，评估个别回响的水平是否和个别自己的本质、认知系统、社会情况和特定情形相成家。

凭据认知行为治疗理论，事物对人的影响很大水平上是由人对事物的认知而非事物自己所决意。例如，怀孕对备孕的匹俦而言是件喜事，但不测怀孕则或者给其他好多人造成困扰和担忧。因为应激事件显现社会功能障碍，对于大部门人而言是正常现象且能够懂得，但对于应激事件回响的严重水平则需要重点评估，如居丧回响水平严重且持续跨越半年，则或者组成了ICD-11中的耽误悲痛障碍的诊断。

尽管如斯，针对主观回响与客观情境是否「成家」的判断仍较为主观，缺乏一致的共识认为何种回响是适当或成家的，因而也存在必然的信度问题。

除以上尺度外，精神障碍还具有以下两个特点：

1. 个别的精神状况示意不光是对情况文化的回响，同时也受到情况文化的塑形；然而，罹患精神障碍均指向个别，而非整个特定的文化群体。是以，精神障碍非常的示意是小我独有，而非文化内共有现象。例如，相信鬼神的存在平日并不被视为非常，但在大部门文化中，相信鬼神和本身交流或感受到鬼神附身则显得离谱了。

还有一些精神障碍则是某些文化内所独有的，如既往被CCMD-3归为「与文化相关的精神障碍」且颇具中国特色的气功所致精神障碍。然而也有人认为，该精神障碍中气功仅为诱因之一，不该将其列为自力的疾病单元。

2. 纵向视察非常个别的精神行为时，经常会发现近期内显著的改变，即偏离既往自我的正常水平。精神科纵向视察经常是必需的：一方面能够为判断是否非常供应基线参照水平，另一方面，精神障碍的临床示意并非恒定不变，临床诊断或者跟着疾病的进展而需要修订。

然而有两点需要注重：第一，改变并不老是有害的。有的人在遭遇重大应激（如地动）后对待人生加倍宽大，有的人在遭遇反水之后变得小心郑重。第二，对于迟缓进展的精神行为非常，纵向转变或者并不显着，如人格障碍。

经由以上繁琐的商议，我们能够发现，并不存在可以完美界定正常和非常的单一尺度。正常和非常之间平日并无明确的分边界，常呈现为一种一连的谱系，如神经病性障碍。尽管曾显现神经病性症状（如幻觉妄想）的一样人群未达到神经病性障碍的临床诊断，此类症状消散后也或者再也不显现，但也不除外个别在某一时刻遭遇社会意理应激之后，神经病性症状恶化而达到疾病的严重水平。

当然，以精神障碍的染病率之高（国内精神障碍的一生染病率为16.6%），任何人平生中都或者显现精神心理问题。从生物-心理-社会角度剖析精神障碍的病因学，我们能够发现，精神障碍首要是由大量微效基因与复杂多样的社会情况身分交互感化，在个别的分歧应对体式的配合感化下导致。是以，三种身分分歧的组合将导致临床示意的多样性。相较于简洁的诊断非常与否如许的二分类判断，对于非常水平进行分维度的量化或可供应更多的信息和更正确的判断，有助于开展针对性的治疗和后续疗效评估。

此外，精神障碍的诊断从来不是简洁的医学问题。对于个别及其家庭成员而言，诊断在政策律例治理及医保支出中是必需的，一方面使个别有机会接管到需要的医学存眷，另一方面也给人戴上了精神疾病的标签。是以应郑重对待貌同实异的精神障碍，包罗与患者及家庭成员配合衡量诊断的利弊，并对未来或者成长为精神障碍的高危个别进行亲切随访，需要时开展早期干涉。

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