在线心内会诊室丨水肿、高血压、泡沫尿，门诊著名专家说是疑难杂症？

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《在线心内会诊室》栏目是由天津医科大学总病院心内科杨清传授团队与心在线合作推出的疑难复杂病例会诊专栏，针对住院患者中涉及多学科会诊的疑难复杂病例，提出诊断难点、治疗矛盾点，邀请各内科、外科、影像科、磨练科等相关科室，一路为该疑难病例会诊，明确诊断思路和治疗方案，旨在提高青年医师对疑难复杂病例措置的思路竖立能力。

患者，女性，54岁，主因"双下肢水肿1年余，进行性麻木、无力10个月，加重2个月"入院。患者入院前1年余无显着诱因显现双下肢水肿，无胸闷、呼吸难题，无恶心、吐逆，无血尿、夜尿增多，未予诊治。10个月前显现全身性水肿，累及颜面、躯干、四肢，伴双足麻木，伴全身触碰痛，伴显着乏力，伴憋气、夜间阵发性呼吸难题，伴头晕。测血压达180/110 mmHg，就诊于外院，行超声心动图示心包积液（未见申报），考虑"心衰"，予利尿治疗后症状缓解，后未纪律服用药物治疗。

2个月前患者上述症状进一步加重，并显现行走、蹲起难题，哈腰不克，双脚麻木，成长至脚踝以上，步态不稳，有踩棉花感，以右下肢为著，无发烧，无关节痛，无口眼干，曾在我院有名专家的门诊就诊，发现尿常规中卵白（3+），考虑为疑难杂症，为求进一步诊治收入我科。起病以来，患者全身皮肤颜色变深，精神、食欲差，睡眠可，巨细便正常，发病至半年前体重下降10 kg，近半年来体重增加5 kg。

否认肝炎、结核等流行症病史，否认风湿性关节炎病史，否认输血史，否认食物药物过敏史。

小我史：否认外埠久居史、疫区接触史，不嗜烟酒。

月经史：初潮13岁，每次持续5天，绝经岁数53岁。

婚育史：适龄娶亲，孕2产1，育有一子，体健。

家眷史：家眷中无雷同病史及相关病史可询。

入院查体

体温36.2℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压180/110 mmHg（左上肢），180/110 mmHg（右上肢）。身体瘦小，皮肤色黑，脸部皮肤发黑、发硬，自立体位，神清、语利，查体合作。双侧瞳孔直径3.0 mm，光反射活络，无眼震，双侧面纹对称，伸舌居中。皮肤、乳晕色素镇静。双侧腋下、腹股沟可及肿大淋趋承。颈部血管未及杂音，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，双肺底呼吸音弱。心界扩大，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，轻压痛，腹部移动性浊音（+），肝肋下一指，全身凹陷性水肿。手指杵状指，四肢肌力V-级，肌张力正常，双侧病理征阴性，共济可。

入院初步诊断

水肿常留情因待查：肾性水肿？心源性水肿？肝源性水肿？

辅助搜检

尿常规：尿潜血+++，卵白+，其余正常；

血常规：根基正常；

肾功能：肌酐（Cr）70 µmol/L，血尿素氮（BUN）7.0 mmol/L。

肝功能：总卵白61 g/L，血清白卵白（ALB）36 g/L，球卵白（GLO）25 g/L。

心电图：胸前导联R波递增不良。

超声心动图：左房41 mm，左室54 mm，右房37 mm，右室27 mm，室距离厚度9 mm，左室后壁厚度（LVPW）9 mm，射血分数（EF）66%；肺动脉收缩压49 mmHg，少-中量心包积液、胸腔积液。

NTpro-BNP：563.4 pg/ml。

游离甲功：游离T3（FT3）2.52 pmol/L（↓），FT4（-），促甲状腺素（TSH）13.865 µIU/ml（↑）。

尿相差镜检（2015-03-28）红细胞起原：肾小球性红细胞70%，非肾小球性红细胞30%，备注：细菌很多。

24小时尿卵白：594.0 mg。

肾上腺皮质功能：促肾上腺皮质激素（ACTH）132 pg/ml（↑）；血皮质醇（COR）9.48 ug/dl，24小时尿COR：26.84 ug/24h（↓）。

腹部超声：肝脾肿大，胆囊壁毛糙增厚，双肾实质反响增加，双侧肾上腺区未见显着非常，大量腹水，胰未见显着非常。

胃镜：慢性胃炎；病理：贲门粘膜轻度慢性炎症，间质水肿，胃窦粘膜轻度慢性炎症。

是否为肺动脉高压导致的? 连系下肢骨折史，肺栓塞？持续查肺灌注扫描。

肺灌注扫描：未见典型肺栓塞性病变图像，右肺中叶部门外段血流灌注减低，如下图。

从疾病一元论出发，心源性、肝源性、肾源性、内排泄性疾病似乎均不足以注释所有的临床示意。是否为自身免疫性疾病？累及多浆膜腔，影响心脏、肺动脉、肝脾肾、皮肤肌肉，但为什么累及内排泄系统，且临床并没有历久发烧、关节肿痛、皮疹等其他临床示意。是否肿瘤？结核？持续查风湿免疫全项和肿瘤标记物，抽腹水化验。

腹水常规：..透亮，比重1.023；粘卵白定性实验：阴性；红细胞40×10⁶/L，有核细胞340×10⁶/L；多核细胞22%，单核细胞78%，其他细胞 0%。

腹水生化：总卵白33 g/L，乳酸脱氢酶52 U/L，腺苷脱氨酶（ADA）3.3 U/L，高敏C回响卵白（hs-CRP）0.7 mg/dl，葡萄糖6.9 mmol/L，氯111 mmol/L，乳酸0.91 mmol/L。

腹水病理：未见肿瘤细胞。

风湿抗体+免疫全项：免疫球卵白G（IgG）810 mg/dl，免疫球卵白A（IgA）776 mg/dl（↑），免疫球卵白M（IgM）56 mg/dl；补体C3：76.4 mg/dl（↓）；补体C4：13.6 mg/dl（↓）；抗核抗体阴性；轻链KAP：549 mg/dl（↓）；轻链LAMD 1010 mg/dl（↑）。

肿瘤全项：甲胎卵白（AFP）3.04 ng/ml，铁卵白（Fer）149.46 ng/ml，癌胚抗原（CEA）＜0.50 ng/ml，CA19-9＜0.60 U/ml，CA-242：2.29 U/ml；人附睾卵白4（HE4）174.85 pmoL/L（↑）；CA-153：8.40 U/ml。

结核相关：结核菌素试验（PPD）（+），结核抗体（-），T- SPOT（-）。

全身浅表淋趋承B超：双侧腹股沟可见多个低反响区，形态划定，界限清楚，部门结节内部反响不平均，血流旌旗雄厚，左侧较大一个约2.7×0.8 cm，右侧较大的一个约3.2×1.3 cm。双侧腋下可见多个低反响区，形态划定，界限清楚，内部反响平均，可见少量血流旌旗，左侧较大一个约2.0×0.7 cm，右侧较大的一个约2.5×0.8 cm。

至此，我们似乎发现了点什么：免疫全项和免疫电泳中轻链LAMD阳性，且呈弱凝集。猜忌浆细胞病？系统性淀粉样变性？心肌淀粉样变性？

请肾内科、内排泄科、风湿免疫科、血液科、眼科、神经内科、皮肤科等相关科室会诊。经会诊考虑或者为POEMS综合征。需要持续完美骨穿和活检、浆细胞流式细胞剖析、神经肌电图、眼底、垂体MRI等搜检。

骨穿活检+病理+浆细胞表型：（髂骨）骨髓增生较低下，粒红比例大略正常，以偏成熟细胞为主，巨核细胞数量形态未见特别，未见淋巴细胞增多；免疫组化染色示：CD20和CD3偶见阳性。

浆细胞流式细胞仪剖析：非常浆细胞阳性，R5中CD38和CD138表达，CD38+ CD138+ CD56+ CD27-KAP-LAM+。

肌电图：提醒多发性四周精神病变。

垂体磁共振：蝶鞍无扩大，垂体旌旗、高度未见非常，垂体柄居中，无增粗；视交叉无移位。

眼底搜检：双眼视盘界限欠清，右眼视盘四周可见线状出血。

至此，我们终于能够明确诊断为POEMS综合征。

心内科于雪芳医师

绝大多数心内科大夫对POEMS综合征都很生疏。本例患者以水肿、可狐疑衰入住心内科，在边波主治医师的主持基层层递进，睁开搜检，最后在全院多个兄弟科室的协助下确诊POEMS综合征，非常不轻易。

POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性四周精神病变（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内排泄障碍（endocrinopathy）、M卵白（monoclonal protein）血症和皮肤病变（skin changes）为特征，取各类病变术语的英文字首组合，定名为POEMS综合征。

跨越95%的POEMS综合征患者的M卵白是λ轻链型，M卵白或者是POEMS综合征的基本病因。本例患者的病情相符POEMS综合征诊断：具有多发性四周精神病变，脏器肿大——肝脾肿大和多发性淋趋承肿大，内排泄障碍——肾上腺皮质功能和甲状腺功能低下，M卵白血症，皮肤病变——双下肢和颜面皮肤黑、瘦、全身水肿。具体的诊断和治疗请血液科李丽娟主任医师阐述。

血液科李丽娟主任医师

POEMS综合征的诊断能够参考2018年欧洲骨髓瘤工作组的诊断尺度。其确诊的首要尺度：多发性四周精神病变（典型脱髓鞘病变）、克隆性浆细胞非常、M卵白、血管内皮生长因子（VEGF）升高、硬化性骨病变或Castleman病。次要诊断尺度：内排泄疾病、器官肿大、特征性皮肤改变、视神经乳头水肿、血管外容积过载和血小板增多症。POEMS综合征切实诊需要三个首要尺度，个中多发性四周精神病变和M卵白是需要前提，以及至少一个次要诊断尺度。是以，需要的实验室搜检包罗骨髓穿刺及活检、腹部及骨盆CT搜检、全身X线搜检、PET-CT检测、肺功能、心脏超声、内排泄功能、血清VEGF水平、血/尿免疫固定电泳、血清游离轻链，并进行危险分层，明确预后。

POEMS综合征今朝尚无尺度治疗方式，首要的治疗策略是改善症状和恢复受累器官功能。少部门局限受累的患者能够选择零丁放疗。普遍受累患者的全身系统治疗，首要包罗三种治疗方案：（1）以烷化剂为根蒂的传统化疗，如马法兰、环磷酰胺结合糖皮质激素；（2）大剂量化疗+自体造血干细胞移植；（3）靶向新药，包罗免疫调节剂、卵白酶体按捺剂和贝伐珠单抗。免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺）、卵白酶体按捺剂（硼替佐米）已经普遍用于浆细胞疾病，如骨髓瘤的治疗。

综合剖析建议，自体造血干细胞移植对高危患者有利，不适合移植的高危患者能够选择LDex方案，而且介绍来那度胺维持治疗，难治性或许进展的POEMS综合征患者能够选择硼替佐米和贝伐珠单抗。

肾内科徐鹏程医师

POEMS综合征属于罕有病，因为患者数量少，今朝仅有2016年揭橥的一项关于使用沙利度胺治疗的随机对照试验，该研究证实沙利度胺对POEMS患者有效。其他治疗手段的应用则多凭据既往的经验确定。今朝普遍使用的是2012年梅奥医学中心提出的POEMS治疗流程。若在一个局限的区域发现零丁或多发的骨病变，首先采用放射治疗；若是全身性病变，则需要综合治疗。今朝首要采用烷化剂（环磷酰胺或马法兰）加激素、谷氨酸衍生物（沙利度胺或来那度胺）加激素的方案。这两种方案的有效率较高，但沙利度胺轻易引起外周神经损害。经验性使用硼替佐米和贝伐单抗新药治疗POEMS综合征患者也取得了不错的结果。自体造血干细胞移植今朝仍是有效率最高的治疗手段，但需要选择合适的患者。

心内科孙跃民传授

若是熟悉POEMS综合征，诊断并不难题，但在临床实践中，好多大夫包罗我本人在内的很多心内科高年资医师并不熟悉该病。这提醒，我们在临床工作中要避免成为视野狭小的大夫，要有专科的深度同样要有全科的广度。大夫培育首先要规范问病史和体格搜检，开发临床脑筋，用准确的哲学思惟去指导临床工作。凭据边波医师的报告，我们能够看出，本例的诊断过程中规范化..的大夫起到了很主要的感化，这也解说我们的规培政策和轮转轨制是非常有利于年青年头大夫成长的。

天津医科大学总病院素来是我国主要的疑难、危重、罕有病例诊断中心之一，我们的法宝就是大学病院的严谨规范和总病院的多学科会诊（MDT）轨制。

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