林金秀：关于高血压患者综合管理的思考

2019-12-11 05:33:21

高血压与高胆固醇血症既有自力的致病机制，又存在必然的互相感化，配合促进动脉粥样硬化（AS）的发生与成长。新版ACC/AHA高血压治理指南与我国最新高血压指南均介绍对高血压患者进行综合治理，综合治理是将来高血压患者历久治理的一大趋势。若何对高血压患者进行合理有效的综合治理是恢弘临床医师面临的配合问题，若何在进行综合治理的同时提高患者依从性也是治疗过程中的主要挑战。为此，《门诊》杂志特邀中国高血压联盟副主席、福建医科大学从属第一病院心内科林金秀传授针对高血压患者的综合治理问题进行解答，分享他对于高血压患者综合治理策略的思虑。 [好文分享：www.ii77.com]
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《门诊》：掌握高血压的最终目的是降低ASCVD发生率及灭亡率，但高血压并非孤立存在，新版ACC/AHA高血压治理指南明确介绍高血压患者监测和治理其他可改变的心血管危险身分。是以，对于高血压患者的综合治理应留意哪些方面？我国新版高血压指南对此有何介绍？

林金秀传授：心脑血管病现已成为我国居民灭亡的第1位原因，约占总灭亡人数的40%。导致心脑血管病的原因好多，如三高、肥胖、抽烟等，而高血压则是最主要的危险身分之一。是以，降低心脑血管病风险，管好高血压就如同抓住了“牛鼻子”。

但纯真掌握血压显然不敷，患者仍存在好多残存风险，如高血脂、高血糖、肥胖，甚至高尿酸、高同型半胱氨酸等，都邑加重患者高血压水平，导致动脉粥样硬化的发生、成长。纯真高血压并弗成怕，但如高血压归并有多种另外危险身分，患者的心脑血管事件发生率将呈几许级别增加。是以无论是欧美指南照样我国指南，都强调对高血压患者进行综合治理。个中，患者综合筛查是非常主要的部门，对于高血压患者，除了包罗24小时动态血压在内的血压情形外，还要尽量认识另外残存风险。值得一提的是，我国指南在强调综合治理的同时还添加了一个有中国特色的部门，即与高血压亲切相关的同型半胱氨酸水平筛查。

《门诊》：在高血压患者的综合治理中，血脂治理也是个中的主要一环，但当前我国血脂治理近况并不睬想，您认为这种情形的发生原因安在？连系《2019 ESC血脂非常治理指南》，您认为我国患者适合如何的调脂治疗？

林金秀传授：当前我国血脂非常患者快要1.6亿，高血压患者也有2亿以上，个中40%摆布的高血压患者或者归并有分歧水平的血脂非常。高血脂症与动脉粥样硬化亲切相关，但我国高脂血症总体检出率、治疗率，尤其是达标率照样很低的，甚至比高血压还低。首要原因包罗以下几个方面。

首先，依从性问题。患者往往存在一些误区，好比认为“我已经好了，能够不吃了”，“我吃的药太多，能削减一种是一种”等；关于这些问题，可经由让患者介入其血压血脂的治理，使患者领略高血压、高血脂等慢病进行历久治理的主要性，从而达到早期治理、早期治疗、早期达标、历久治理、历久获益的目的。其次，高血脂无症状。高血压、高血糖平日会示意出一些症状，而高血脂作为动脉粥样硬化的主要原因，却几乎无症状。是以高血脂症才是真正的无声杀手，需高度正视。再次，经济身分。最后，伪科学的流传。一些不负责任、不科学的报道增加了患者的挂念，导致部门患者吃药时吃吃停停，治理不善。

最新发布的《2019 ESC血脂非常治理指南》中，有2个新内容值得我们借鉴，一个是强化降脂，另一个是结合治疗调脂。连系我国的具体情形，我国患者的具体调脂治疗可参考以下几点。

（1）强化降脂两步走。最新ESC指南指出，极高危患者的LDL-C方针值从1.8 mmol/L且降幅≥50%，降低至1.4 mmol/L且降幅≥50%；高危患者LDL-C方针值从2.6 mmol/L降至1.8 mmol/L。但连系我国具体情形，无论是一级预防照样二级预防，将LDL-C从2.6 mmol/L进一步降至1.8 mmol/L，或从1.8 mmol/L进一步降至1.4 mmol/L，虽能带来必然获益，但获益很小；连系我国LDL-C达标率低的近况，降脂治疗分两步走或者加倍合理，即在二级预防中首先将LDL-C降至1.8 mmol/L，若是患者可耐受，再降至1.4 mmol/L，在一级预防中先降至2.6 mmol/L，若是患者可耐受，则可降至1.8 mmol/L。

（2）中等强度他汀结合调脂。《2019 ESC血脂非常治理指南》介绍高强度他汀治疗，但连系我国人群特点及我国多项临床研究究竟，高强度他汀对我国居民纷歧定能带来显着的获益。是以首先考虑中等强度他汀治疗或者加倍适合我国国情。如中等强度他汀无法达标，可考虑结合依折麦布，再无法达标，可结合PCSK9按捺剂。

（3）早期、历久综合治理。越早治理，获益越大；血脂治理和血压治理一般需要历久综合治理，在合理用药、保障平安、确保依从性的情形下，历久调脂达标才能历久获益。

《门诊》：在高血压患者的综合治理中，您若何对待氨氯地平/阿托伐他汀（5 mg/20 mg）单片复方制剂的主要性？单片复方制剂这一形式将为临床带来哪些获益？血压血脂结合掌握对我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治具有哪些意义？

林金秀传授：对于同时伴有高血压和高血脂的患者，氨氯地平/阿托伐他汀（5 mg/20 mg）单片复方制剂是非常主要的选择。首先，单片复方制剂可提高患者依从性。患者依从性问题是我国高血压、高血脂掌握率偏低的主要原因，而经由以单片复方制剂的形式将多种药物整合于一片药物中（好比氨氯地平/阿托伐他汀单片复方制剂），不光可起到调脂降压的结果，还可有效削减患者服药次数，提高患者依从性，进而大大提高血压、血脂达标率。其次，一片药既可调脂降压，也可预防动脉粥样硬化，将大大增加患者决心，从而提高患者用药依从性，进而达到血压、血脂双达标，最终改善心血管事件发生率，再次提高患者依从性，达到良性轮回。最后，药物自己功能精巧，钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平除了具有强有力的平稳降压结果外，还具有抗动脉粥样硬化感化，他汀则始终是当前调脂治疗中的一线药物，以单片复方制剂的形式整合氨氯地平宁阿托伐他汀是解决当前高血压和高血脂掌握率低的有效手段。

《门诊》：您若何对待氨氯地平配阿托伐他汀？在剂量方面，5 mg氨氯地平宁20 mg阿托伐他汀（520）作为复方制剂，您若何对待其剂量的设置对于我们慢病治理的优势？

林金秀传授：5 mg的氨氯地平结合20 mg的阿托伐他汀或许是更好的选择。因为浩瀚的循证医学证据已证实了5 mg氨氯地平、10 mg与20 mg阿托伐他汀的平安性及有效性；此外，20 mg阿托伐他汀的调脂结果比拟10 mg阿托伐他汀可进一步降低LDL-C至少6%，并且强化调脂治疗也是当前的趋势。固然我国LDL-C总体水平不高，但跟着居民生活水平的提高，估计将来总体LDL-C水平也将有所提高。无论是一级预防照样二级预防，20 mg的阿托伐他汀即可降低LDL-C 42~45%，可使绝大部门患者达标，且无需结合另外药物。是以，连系一级预防、二级预防的总体需求，在确保平安的前提下，5 mg氨氯地平宁20 mg阿托伐他汀（520）或者更契合当前慢病治理的临床实践。

《门诊》：为实现“健康中国2030”这一方针，临床实践中应若何优化患者血压血脂治理策略？

林金秀传授：首先，做好筛查工作。介绍首诊测血压、家庭测血压，35岁成人应每年检测血压1~2次；35岁以上成人，应每年进行常规血脂、血压、血糖搜检。对于高血压患者，应在降压之前，对血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸进行筛查，找出染病人群后，经由风险评估，赐与其合理生活体式建议，如戒烟、限酒、掌握体重、增强活动、健康饮食，甚至包罗心理健康，改变不良生活体式习惯。

其次，需要时强化调脂降压。中等强度的他汀治疗（好比20 mg的阿托伐他汀），加倍适合我国高血脂患者。

最后，应正视综合治理。高血压始终是慢病治理的“牛鼻子”，但血脂的治理仍然不容轻忽，同时血糖的治理也非常主要，新型降糖药SGLT2按捺剂的显现给伴有心血管风险的糖尿病患者带来了新进展；早用药，早获益，LDL-C越早达标越有利于削减心血管疾病风险。经由筛查，实时找出问题，接纳生活体式干涉，需要时进行强化调脂降压，综合掌握各类危险身分，早发现、早治理、早治疗，才能更好地实现我国“健康中国2030”的宏伟方针。