述评|刘平:肝胆胰疾病中西医结合治疗现状与展望


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中西医连系治疗肝胆胰疾病可显着改善患者生活质量、提高临床疗效。但肝胆胰疾病涉及的病种局限较广,在此仅就中西医连系治疗具有必然优势特色或今朝处于难治性阶段的疾病,如肝纤维化、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、慢性胆囊炎胆石症、重症胰腺炎和晚期胰腺癌等作一评述。进展对进一步应用成长及临床研究有所补益。


1  提高抗肝纤维化、肝硬化的疗效

治疗肝纤维化的病因是肝纤维化治疗的根蒂。抗病毒治疗可缓解肝纤维化的历程或逆转部门肝硬化,但纯真的病因治疗并不克完全解决肝纤维化问题,而自身免疫性、代谢性肝病等今朝还无法消弭病因,难以改善肝纤维化患者的终局。今朝尚无有效的抗肝纤维化治疗的化学药物或生物制剂问世。中医药抗肝纤维化历经三十年的临床研究,已有部门中成药纳入国度根基药物或医保用药。国外对中医药抗肝纤维化的治疗也已揭橥了有关评述[1],有关中成药治疗肝纤维化的Meta剖析以及感化机制的研究进展在国际学术刊物上注销[2-3]。对肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张患者进行为期2年的治疗随访,显露扶正化瘀胶囊可预防轻度静脉曲张患者的出血,对中度曲张单用中药或中药与普奈洛尔联用防止出血的概率显著优于单用普奈洛尔,对重度曲张患者中药与普奈洛尔联用防止出血的概率显著优于单用普奈洛尔[4]。王贵强、杨永平等领衔的课题组在国度“十二·五”流行症重大专项帮助相关中成药结合抗病毒(恩替卡韦)抗慢性乙型肝炎肝纤维化、肝硬化的多中心随机临床研究[5-6]究竟,进一步验证复方鳖甲软肝片、安络化纤丸及扶正化瘀片抗肝纤维化、逆转肝硬化的结果显著优于单用恩替卡韦。而一项回首性剖析[7]表明,服用扶正化瘀胶囊的肝硬化患者中位生存时间为351.6 周,对照组为112.1 周,2 组5年生存率对照差别有统计学意义(P<0.001)。针对丙型肝炎肝纤维化的美国Ⅱ期临床试验[8]表明:扶正化瘀片对 HCV 基因Ⅰ型、对干扰素不该答的难治性慢性丙型肝炎肝纤维化患者有精巧的平安性和药物耐受性,对阻止肝组织纤维化的成长有精巧感化趋势。以上既表明目前中医药抗肝纤维化治疗的优势,也提醒需要深入仔细的对照剖析研究,索求分歧功能中成药抗肝纤维化治疗的适应证,同时要作历久的随访研究。中医药有效抗肝纤维化治疗能否降低肝癌的发生率,是值得存眷的加倍艰难而重大的义务。


2  索求NAFLD的治疗方式

NAFLD已成为我国多发的常见病,其病因病理复杂多变,可成长为非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌。胰岛素抗击是其主要病理身分,肠道微生态及肠壁病理改变(肠-肝轴)已是当前研究的热点,与胆汁酸代谢非常相关。胆宁片是治疗慢性胆囊炎、胆石症的中成药,具有疏肝利胆、清热通下的功能。范建高档[9]应用胆宁片治疗232例NAFLD患者,究竟显露,药物治疗可显着改善临床症状、血清ALT、血脂、肝脏B 超图像,34%(79/232)的患者B超肝脂肪存积水平下降1个或 1个以上品级,且用药平安;陈妍凝等[10]的Meta剖析显露,胆宁片的临床总有效性显着高于其他治疗方案。李红山等[11]采用的祛湿化瘀方(茵陈、生山栀、田基黄、姜黄、虎杖)临床视察及动物实验均表明该方能有效削减肝脏脂肪沉积和抗肝损害,有效按捺氧化应激,提高血清脂联素水平。Peng等[12]经由调集剖析评估中药丹参制剂治疗NAFLD的疗效和平安性,共纳入8个随机对照试验,800例NAFLD患者,究竟显露,与抚慰剂比拟,丹参治疗可提高总有效率,有效降低ALT、AST、TC和TG水平,肝/脾CT比值获得改善,显露中医药对NAFLD有必然干涉治疗感化。但就今朝相关资料来看,应加倍正视严谨的临床科学设计,尤其是NAFLD的诊断及其疗效评价尺度。肝脏瞬时弹性成像是较为客观且有价格的指标,CAP值可反映肝脏脂肪含量。核磁共振成像质子密度脂肪分数在疗效评价上更客观、不乱,有前提(因今朝能开展此项搜检的医疗机构有限,且费用较高)应积极采用。 


3  降低胆石症的复发率

当前手术仍是胆石症治疗的主流体式。纤维胆道镜经皮胆镜碎石取石,具有平安、疗效好、保留胆囊等特点,但术后结石复发率较高。内镜乳头括约肌切开术首要适用于胆总管结石和术后残留结石。今朝多采用腹腔镜下胆囊切除术,具有住院时间短、恢复快、术后并发症少的长处。但因为胆囊摘除后,胆汁液便成了“长流水”,术后会显现腹胀等消化不良症状,胆汁反流性胃炎、胃溃疡及结肠癌发病率也随之增加。口服药物溶石治疗首要是鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸等,经由使胆汁胆固醇饱和度降低而达到溶石目的,但其疗效极其有限,且对胆色素结石无效,价钱高、疗程长、复发率高。

中西医连系治疗胆石症具有显着的临床优势。经由疏肝利胆、清热通下,连系手术去除病因,抗生素抗传染,标本兼治,可有效改善症状,削减不良回响,降低复发率,提高生活质量,疗效显著高于纯真中医或西医治疗[13]。大柴胡汤可经由促进胆汁排泄,提高胆汁中胆汁酸水平宁降低胆固醇水平宁胆囊黏卵白排泄及基因表达,改善胆囊动力学[14]。茵陈蒿汤可有效排出豚鼠胆囊内色生性结石,降低胆汁中钙离子水平,防止胆结石进一步形成。此外,茵陈蒿汤还可经由上调肝代谢酶和转运卵白水平促进胆红素代谢,降低血清TBil、ALT活性等,从而改善胆汁流速、胆汁淤积及肝功能[15-16]。是以,对于结石对照小的(直径<10 mm)患者,可采用中医辨证论治连系治疗,掌握胆石症的症状与成长;对于经手术取石的患者,中医辨证论治可改变内情况和代谢,预防结石的再发生;对于年数较大或不接管手术者,也可经由中医辨证论治削减及掌握胆石症发生[17]。同时慢性胆道炎症应引起正视,是发生胆囊癌、胆管细胞癌的高风险根蒂病变,对峙规范的中医药治疗并历久随访,能够较好地掌握胆道慢性炎症,但这方面仍需开展多中心临床对照研究,以获得较高质量的临床证据。


4  改善重症急性胰腺炎预后

急性胰腺炎是常见的急腹症。近年来,从中西医学角度,对急性胰腺炎分型、液体苏醒、器官功能维持、外科治疗时机、肠内营养、中医辨证论治等方面进行了深入研究,取得了较猛进展。中医认为腑气欠亨是该病的根基病机,通里攻下应贯穿治疗始终。急性期针对肝郁气滞、肝胆湿热、腑实热结、瘀毒互结及内闭外脱的病机特点,离别予疏肝解郁、清热化湿、通腑泻热、祛瘀通腑、回阳救逆的根基治疗原则;缓解期针对肝郁脾虚、气阴两虚的病机特点,离别予疏肝健脾、益气养阴的治疗原则;此外,可将内治法和外治法相连系进行多途径治疗[18]。有学者[19]结合使用大黄经胃管或直肠灌注,芒硝外敷腹部,与内科治疗组比拟,早期胃肠道症状缓解时间缩短,血淀粉酶、脂肪酶、TNFα、IL-6、IL-8、改良的CT严重指数评分及急性生理与慢性健康评分均显着下降。王富兵等[20]视察内镜下乳头肌切开取石术后胆胰管内支架植入结合胆宁片治疗胆源性急性复发性胰腺炎的临床究竟显露,与内镜下乳头肌切开取石术后清理胆道,行胆胰管内支架植入的患者对照,在此根蒂上口服胆宁片组的胆源性胰腺炎复发率(随访 3 年)显著降低。经Meta剖析评价19项临床研究资料[21],显露清胰汤辅助治疗重症急性胰腺炎,可降低患者病死率,缩短患者首次排便时间、腹痛缓解时间及住院时间。此类临床相关研究表明,中西医连系治疗急性以及重症胰腺炎有着相当显着的优势,进一步整顿、研究、提高,使之成为可推广的治疗方案具有主要的临床及社会价格。


5  耽误胰腺癌患者的生存期

胰腺癌恶性水平高,预后差,手术是其根治性治疗方式,但仅有15%~20%患者适合手术,固然化疗及靶向治疗取得很猛进展,但5年生存率仅2%摆布[22]。中医药可有效降低化疗的不良回响,提高生活质量,耽误患者中位生存期[23]。刘鲁明[24]认为“湿热蕴结”是胰腺癌根基病机,清热化湿法治疗胰腺癌有显著疗效。对经清胰化积方(由蛇六谷、绞股蓝、白花蛇舌草、半枝莲、灵芝、蔻仁、薏苡仁等构成)为主的中西医连系治疗232例胰腺癌术后患者进行回首性剖析[25],究竟显露,服中药组≥3个月127例,1年生存率76%,2年生存率41%,3年生存率32%,中位生存期20.77个月,该究竟显露清胰化积方精巧的应用成长前景,等候能基于真实世界研究获得更具说服力的究竟。


6  问题与瞻望  

中西医连系治疗肝胆胰疾病,可显着改善患者生活质量、提高临床疗效。中国中西医连系学会、中华中医药学会等已竖立多个中西医连系诊疗共识定见和治疗指南以指导临床实践,对鞭策肝胆胰疾病临床诊疗水平的提高施展了精巧的感化。但仍有不少问题需要解决:

(1)较多研究的辨证分型、疗效评价仍缺乏尺度规范;

(2)已进行的部门临床试验多中心随机对照设计方面存在不足;

(3)分歧功能中成药的临床适应证需要进一步增强对照研究;

(4)复方中药的感化机制尚不深入,物质根蒂不清;

(5)要正视中成药制剂质量的全程掌握,这是确保疗效不乱的根基前提;同时需增强中草药对肝毒性、肾毒性的平安性评估。


充裕挖掘中医药的奇特优势,传承精辟、守正立异。遵循循证医学方式的根基要求,竖立历久随访的手艺方案,需要中西医协同起劲,为肝胆胰疾病防治供应更完美、更靠得住的手段和方式,是临床与科研工作者适该当今社会成长需求的责任。


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引证本文:蒋式骊, 刘平. 肝胆胰疾病中西医连系治疗近况与瞻望[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(1): 10-13.

本文编纂:林姣
公家号编纂:邢翔宇



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