【干货】BNP和NT-proBNP在心衰诊疗中的作用如何体现？

利钠肽家族主要包括A型利钠肽（ANP）、BNP、C型利钠肽（CNP）、肾利钠肽和树眼镜蛇属利钠肽（DNP）。

ANP主要由心房肌细胞分泌。BNP主要是由心室肌细胞分泌的一种神经激素，最初是从猪脑组织中分离出来并被称为脑钠肽，但其合成及分泌主要在心室肌细胞。CNP由Sudoh于1990年首先发现，主要生成部位在中枢神经系统和血管内皮细胞，主要在血管内皮细胞受到剪切力时分泌，有局部扩张血管及增殖作用。DNP先是从绿色眼镜蛇的毒液中分离出，随后发现人血浆中也存在，心衰时其血浆水平也升高。

人类的BNP基因定位于1号染色体的短臂末端，编码具有134个氨基酸的BNP原前体（Pre-proBNP）。Pre-proBNP合成后，经过去除26个氨基酸的信号肽，转变成108个氨基酸的BNP原（proBNP）。ProBNP储存于心肌细胞的分泌颗粒中，当心室受到容量扩张或压力负荷时，proBNP被释放入血，然后很快分解为无活性的由76个氨基酸组成的氨基末端proBNP（NT-proBNP）、有内分泌活性的由32个氨基酸组成的BNP。

BNP的生理功能包括扩张血管、排水、排钠，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS），主要通过利钠肽受体（NPR）介导。目前认为NT-proBNP无生理活性。

1.针对急性心衰的诊断和鉴别诊断

使用BNP/NT-proBNP进行急性心衰的诊断和鉴别诊断，是该项指标的主要临床应用之一。

（1）排除急性心衰诊断采用的界值：BNP<100 ng/L，阴性预测值90%；NT-proBNP<300 ng/L，阴性预测值98%~99%。存在肾功能不全（eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2）时，采用NT-proBNP<1200 ng/L，阴性预测值94%。

（2）诊断急性心衰的界值：BNP>500 ng/L，阳性预测值90%。建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值，阳性预测值88%；50岁以下的成人NT-proBNP血浆浓度>450 ng/L，50岁以上>900 ng/L，75岁以上应>1800 ng/L。

表1. NT-proBNP诊断急性心衰和排除诊断按年龄分层的最佳界值

（3）灰区值：BNP/NT-proBNP检测值高于排除诊断界值而低于诊断界值时，定义为灰区值。检测值落入该范围内时有心衰可能，尤其是舒张性心衰，但需考虑其他诊断的可能性，比如其他结构性心脏病、心房颤动、肺栓塞、肺动脉高压、败血症、急性呼吸窘迫综合征、卒中等，此时应仔细结合临床病史、体征及相关临床检查等判断。

但应注意，如果临床上急性心衰诊断明确，此时也建议检测BNP/NT-proBNP用于疾病严重程度的评估。

2.针对慢性心衰的诊断和鉴别诊断

与急性心衰不同，在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断的价值更高。

（1）排除慢性心衰诊断的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，阴性预测值高；在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值，则需进一步检查，结合临床诊断，并且需考虑到引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素。

住院期间利钠肽的动态变化及出院前检测水平，在预后评估方面可能较入院水平价值更高。急性心衰患者NT-proBNP＞5000 pg/ml提示短期死亡率较高，NT-proBNP＞1000 pg/ml提示长期死亡率较高。

对慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是预测不良预后（包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院）的独立因素，但其评估预后的界值尚未完全明确。慢性心衰患者定期连续监测BNP/NT-proBNP价值更大；检测值长期稳定提示心衰进展风险低，检测值升高预示心衰恶化，需更密切的临床监测和随访。

引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增高、血管紧张素增多的疾病也可能刺激心脏释放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房颤动、肺栓塞、肺动脉高压、败血症、急性呼吸窘迫综合征、卒中等，故临床要综合考虑。此外，机体在应激状态下也会出现BNP/NT-proBNP的释放。

表2. BNP和NT-proBNP升高的原因

参考文献

1.《基层医院心衰临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》专家组.基层医院心衰临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议.中华全科医师杂志2017年3月第16卷第3期.

2. 国家卫生计生委合理用药专家..，中国药师协会.心衰合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》2016年第8卷第9期.