老年人的血脂管理须给力

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无论是男性还是女性，75岁以上老年人群发生冠状动脉事件风险是54岁以下人群的2倍。流行病学调查显示，高脂血症在老年人群中较为常见，60岁以上老年人高脂血症(高胆固醇血症和高甘油三酯血症)的总检出率为男性13.8%、女性23.5%。增龄和血脂异常均是心血管病重要的独立危险因素，对于老年血脂异常患者的管理尤为重要。

通常在体检中检测的血脂有四项，最基本的血脂异常是指总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）升高，还有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低。对于TC、LDL-C升高指标，不能仅看是否超过检验单的参考值范围，而是需要根据是否既往发生过包括冠心病、脑卒中、糖尿病、吸烟等进行危险分层。医生最终确定是否需要启动调血脂治疗，根据个体特点选择调脂治疗药物，并进行相关危险因素的综合管理。

血脂治疗需要降低的程度，实际上还取决于老年人的基础疾病及危险分层。比如，同样是血脂异常患者，如果伴有心梗、脑梗的老年人，治疗的要求就要更严格一点，如果其LDL-C水平在1.8mmol/L以上，肯定要开始治疗；如果既往身体很健康的血脂异常老年人，对胆固醇水平降低的要求就没有那么严格，LDL-C水平在1.8mmol/L左右，对该类患者来讲这个胆固醇水平就是正常的水平，可能不需要治疗。

无论是ASCVD的一级预防还是二级预防，生活方式干预是基本治疗方案。对所有血脂异常的老年患者须从饮食、体力活动、减重等方面强调健康的生活方式。应鼓励患者实施减盐措施，让患者明白即使钠盐摄入量不能立即达到推荐的水平，长期努力逐渐减少钠盐摄入量也可以有效地减少发生心血管病的风险。老年人群干预研究也发现食用含钾盐可降低心血管病死亡风险。同时限制酒精摄入量，饮酒量与高血压、心房颤动及出血性卒中是密切相关的。而如何减轻体重和合理运动需要根据老年患者自身情况决定。每日30min，每周至少做3~5次的运动可以有效改善心血管健康，重在长期坚持。适量运动加合理膳食有助于控制体重，每日总热量摄入应量出为入，即摄入的总热量不超过每日活动消耗的总热量。

对具有多种心血管疾病危险因素的老年患者，可考虑使用他汀类药物进行一级预防。对于多数老年 ASCVD患者，他汀类药物应由小或中等剂量开始，后续根据患者对药物的反应逐步调整剂量。现在多数临床试验是在经过严格筛选的75岁以下心血管疾病及高危患者中完成，缺乏专为高龄老年人设计的前瞻、随机、对照、大规模临床试验，也缺乏大剂量他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据。所以指南推荐年龄＞75岁的ASCVD老年患者使用中等强度他汀类药物治疗，而不是高强度他汀类药物。美国现正在进行心血管病预测模型研究，将探讨≥75岁老年人群应用他汀类药物进行一级预防的获益与危险，该研究将用10年时间完成，将为高龄老人他汀类药物治疗提供重要指导。

尽管国内外研究均证实他汀类药物可以降低ASCVD病死率、减少心血管事件，是安全有效的调脂药物，但老年人因缺乏降脂知识往往看不到他汀类药物治疗给自己带来的绝对获益其实更大。老年人群相比于年轻人群更有自己的明显特征：①老年人群心、肝、肾等主要器官的功能随增龄而减退；②老年人群除了心血管病以外,还可能合并其他多种疾病；③老年人群因多种疾病而合并用药种类较多；④老年人群的经济相对拮据。正是诸多因素的影响，形成了目前老年人调脂药物使用率低、中断率高的局面。

年龄不应成为老年人使用他汀类药物的障碍，应根据老年人心血管疾病的危险分层,结合其生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并使用药物情况等，充分考虑降脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择合理的降脂药物，以达到改善生活质量、降低病死率和减少心脑血管事件的目的。需要强调的是，应用调脂药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整药物剂量，甚至更换不同的调脂药物，如无特殊原因不应停药。

参考资料：

1.刘梅林. 重视老年人血脂异常管理.《中国医学前沿杂志:电子版》.2015.7(5):1-3；

2.柯元南. 老年冠心病患者的血压和血脂管理.《中国循环杂志》.2010.25(1):3-4；

3.中国心血管病预防指南（2017）.写作组中华心血管病杂志编辑... 中国心血管病预防指南（2017）. 中华心血管病杂志2018 年1月第46 卷第1期.

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