如何止痛?一文汇总癌痛的治疗药物及选用

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痛苦是一种与实际或潜在组织伤害相关的感受、情绪、认知和社会成分的疼痛体验,癌症痛苦(癌痛)是最常见的癌症相关症状之一,或者发生在癌症的各个阶段,若得不到缓解,或者会引起或加重食欲减退、乏力、失眠、焦虑、抑郁等,严重看影响平常运动、自理能力等,其大略可分为肿瘤相关性痛苦、肿瘤治疗相关性痛苦及非肿瘤相关性痛苦。

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作者:高丽丽

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一.癌痛的治疗药物


癌痛治疗药物首要包罗对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、阿片类药物、抗抑郁药物、抗惊厥药物、双膦酸盐类药物、糖皮质激素等。


分类

药物

注重事项

对乙酰氨基酚

经由按捺中枢神经系统的COX-3活性,按捺PG合成而有解热、镇痛感化,并能按捺下行5-羟色胺能通路和中枢L-精氨酸/一氧化氮合成施展感化。与NSAIDs分歧,其在外周组织对COX-1COX-2几乎无感化,无外周抗炎感化。对乙酰氨基酚抗炎镇痛稍弱于NSAIDs可与NSAIDs、曲马多、阿片类药物联用,施展镇痛相加或协同效应。

对乙酰氨基酚有剂量封顶感化,其有肝毒性,为防止过量,对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需郑重。联用喹诺酮类药物,可增加中枢神经系统不良回响风险。

非甾体类抗炎药物(NSAIDs

非选择性NSAIDs:布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、氯诺昔康等;选择性COX-2按捺剂:塞来昔布、尼美舒利、帕瑞昔布等

可抗炎、镇痛、解热、抗风湿,常用于缓解轻度痛苦,或与阿片类药物联用于缓解中、重度痛苦,可削减阿片类药物的用量。其对持续性痛苦的镇痛结果优于对乙酰氨基酚,有剂量封顶效应,不介绍两种NSAIDs联用。个中氟比洛芬酯、选择性COX-2按捺剂如塞来昔布或帕瑞昔布有按捺中枢或外周痛苦敏化感化。

不良回响包罗消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能伤害、肝功能伤害及心脏毒性等。氟比洛芬酯与喹诺酮类抗菌药如氟哌酸、洛美沙星、诺氟沙星和依诺沙星等合用,能增加喹诺酮类按捺γ-氨基丁酸释放的感化,或者引起抽搐;酮咯酸禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪、羟嗪于小容器(如打针器)内夹杂,可引起酮咯酸析出。

注:胃肠道毒性的高危人群:岁数>60岁、消化性溃疡病或酗酒史、主要器官功能障碍、历久使用或大剂量使用NSAIDs;肾毒性的高危人群:岁数>60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同用其他肾毒性药物和经肾渗出的化疗药物;心脏毒性的高危人群:心血管病史或心血管疾病或并发症高危病者。

阿片类药物

即释阿片类药物:吗啡即释制剂、羟考酮即释制剂等;长效阿片类药物:吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等

阿片类药物是中、重度痛苦治疗的首选药物。慢性癌痛介绍选择阿片受体感动剂类药物。阿片类受体夹杂感动拮抗剂不介绍用于癌痛,且不该与阿片受体感动剂合用。使用长效阿片类药物时代,或者发生爆发痛,可备用即释阿片类药物处理爆发痛(如口服吗啡即释制剂、口服羟考酮即释制剂、吗啡或羟考酮针剂等)。爆发痛应使用纯阿片受体感动剂,不介绍复方制剂、强痛定和杜冷丁等。

不良回响首要有恶心、吐逆、便秘、嗜睡、头晕、瘙痒、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸按捺等。

曲马多

曲马多是弱的μ阿片受体感动剂,并可按捺去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取,可镇痛、抗抑郁和焦虑症状,可用于轻度至中度痛苦。

与三环类抗抑郁药物、SSRIsSNRIs联用,有或者致5-羟色胺综合征,严重可致神经肌肉疾病、精神状况改变、胃肠道症状,甚至灭亡。

抗抑郁药物

阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等

可用于中枢性或外周神经伤害所致的麻木样痛、灼痛,也可改善表情、改善睡眠。

阿米替林不良回响为多汗、口干、视物恍惚、排尿难题、便秘、嗜睡、震颤、眩晕等。度洛西汀不良回响为镇静、恶心、便秘、共济失调、口干等。

抗惊厥药物

加巴喷丁、普瑞巴林

可用于神经伤害所致的扯破痛、放电样痛苦及烧灼痛。

加巴喷丁不良回响为眩晕、嗜睡、外周水肿、视觉恍惚等。普瑞巴林不良回响为嗜睡、眩晕、视觉恍惚、共济失调、头痛、恶心、皮疹等。

双膦酸盐类药物

阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠、氯膦酸二钠等

可按捺破骨细胞对骨小梁的消融和损坏,阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变,削减骨接收、减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件,可用于肿瘤骨转移引起的骨痛及骨相关事件SREs等。

不良回响为胃肠道回响如恶心、吐逆、腹泻、上腹痛苦、反酸、消化不良等,一过性类流感样症状如一过性发烧、骨痛、头痛、委靡和肌痛等,肾脏毒性,下颌骨坏死,低钙血症,非典型股骨骨折(AFF),心房颤抖,皮肤回响(荨麻疹、皮疹、瘙痒症、扁平苔藓等)、肝损害、打针部位的轻度回响、无症状血浆磷酸盐水平降低等。

糖皮质激素

可抗炎、镇痛,为肿瘤治疗辅助药物,能增加阿片类药物止痛结果。此外,伴有炎症的痛苦、不伴有肿瘤急症的骨痛、神经的榨取,可试用糖皮质激素。

不良回响有消化道回响、骨质疏松、营养物质代谢杂乱、精神神经症状、水盐代谢杂乱、撤药综合征、医源性库欣综合征、充血性心力弱竭和动脉粥样硬化、血栓形成、高脂血症、激生性青光眼、激生性白内障等。


二.癌痛治疗药物的选用


⑴阿片类药物在癌痛中的选用


凭据“癌痛三阶梯镇痛治疗”原则,需按痛苦水平选用分歧强度的镇痛药物。轻度痛苦(数字评分法NRS≤3分)可选用NSAIDs,如有NSAIDs禁忌证,也可考虑使用低剂量阿片类药物;中度痛苦(3分<NRS<7分)可使用弱阿片类药物,也可使用低剂量强阿片类药物,并可联用NSAIDs及辅助镇痛药物(镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等);重度痛苦(NRS≥7分)首选强阿片类药物,并可合用NSAIDs及辅助镇痛药物。是以,若能达精巧的镇痛结果,且无严重的不良回响,轻度、中度痛苦时也可考虑使用强阿片类药物。


近年研究表明,弱阿片类药物与NSAIDs在治疗癌痛的疗效方面无显著差别,低剂量强阿片类药物对中度癌痛的镇痛结果显著优于弱阿片类药物,且弱阿片类药物的镇痛结果有天花板效应,因而介绍中度痛苦者也可使用低剂量强阿片类药物。


低剂量强阿片类药物可作为弱阿片类药物的替代药物。2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》指出,可考虑低剂量强阿片类药物替代可待因或曲马多。2012年ESMO发布的《癌症痛苦指南(2012年版)》指出,可考虑低剂量强阿片药物结合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物,其更新这条规范的原因有弱阿片药物的镇痛效能无显著优势,且易在30-40d后显现耐药,需更调为强阿片类药物;弱阿片药物的剂量有天花板效应,即必然的剂量后增量不克增效,也制约了临床应用;比来研究究竟证实,低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛,为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物供应了数据支撑。


药物

特点

曲马多

仅属于第二阶梯药物,单药或结合对乙酰氨基酚使用,每日剂量不跨越400mg

可待因

仅属于第二阶梯药物,单药或结合对乙酰氨基酚使用,每日剂量不跨越360mg

氢可酮

仅属于第二阶梯药物,在某些国度可作为可待因的替代品

吗啡

低剂量(≤30mg/d)时属于第二阶梯药物

羟考酮

低剂量(≤20mg/d)时属于第二阶梯药物

氢吗啡酮

低剂量(≤4mg/d)时属于第二阶梯药物

注:弱阿片类药物:可待因、双氢可待因、曲马多等;强阿片类药物:吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮等。

⑵癌性精神病理性痛苦


癌性精神病理性痛苦是肿瘤或治疗过程中入侵感受神经系统造成的痛苦,与机体神经伤害、痛觉系统的外周敏化和中枢敏化有关,其对阿片类药物敏感性较差,治疗可首选抗抑郁药物或抗惊厥药物等,抗抑郁药物适于灼痛、坠胀痛等,抗惊厥药物适于电击样痛苦或枪击样痛苦等。


⑶炎性痛苦


伴有炎症的痛苦,可选用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)、糖皮质激素,有抗炎、镇痛感化。


⑷骨转移性癌痛


癌症骨转移引起的痛苦,与骨损坏相关,应结合使用双膦酸盐类药物,按捺溶骨运动。


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