心讲座 | 药物保守治疗ACS患者的挑战及抗栓策略优化

讲者  北京同仁病院  史旭波

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药物保守治疗受多种身分影响

分歧文献中药物保守治疗患者的比例、灭亡率及远期预后等差别较大，之所以会显现这种差别是因为药物保守治疗只是一种治疗的选择，往往受好多身分的影响，例如医疗前提、病情身分、患者意愿或经济前提。仅接管药物治疗的ACS患者往往可分为两种类型：1. 因手艺、病情身分或患者意愿等身分住院时代未接管冠脉造影搜检的患者；2. 接管冠脉造影搜检：冠脉病变不严重未行血运重建患者，或行导管插入术时代发现冠脉病变严重，但不克行血运重建患者。

血栓可分为动脉血栓与静脉血栓。前者富含血小板，纤维卵白相对较少，故动脉血栓性疾病应首要采用抗血小板治疗；后者富含纤维卵白和红细胞，血小板较少，故首要采用抗凝治疗。血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中具有主要感化，血小板是动脉血栓形成的首要介入者，需稀奇注重的是，血管内皮在体内血栓形成中同样饰演着举足轻重的脚色，“内皮受损”是导致血栓形成的主要原因。

既往研究显露，血小板、凝血因子仅是血栓形成中的两个“积极的介入者”，而真正掌握血小板及凝血因子介入力度及最终血栓形成巨细的是血管内皮。功能精巧的血管内皮自身具有抗血小板功能；体内三大抗凝系统功能的正常施展以及启动体内纤溶系统均依靠血管内皮精巧的构造及功能。正常情形下，血管内皮具有非常壮大的抗栓能力。

ACS患者根基病理特征是斑块部位内皮的伤害，这种伤害包罗碎裂、腐败或许仅是内皮功能的非常，若是内皮修复不全，预示着病变部位血栓风险持续存在，可导致局部血栓的形成。

预防首次血栓事件及再发血栓事件是抗栓治疗的首要内容。对于ACS患者，破损内皮修复的速度和水平是影响血栓事件复发的要害身分。若是内皮能较快修复，ACS患者复发血栓事件的几率将大幅降低。

ACS患者破损斑块的修复漫长且复杂。2005年一项研究旨在探究无干涉情形下50个斑块破损病变的天然演变，平均视察1年摆布。究竟显露，仅有15个斑块完康复合，35个斑块仅部门愈合，仍处于破损状况。该研究提醒，ACS患者斑块破损修复的过程非常漫长，大部门斑块破损修复愈合需要数月至1年，部门斑块修复甚至会跨越1年。可见，ACS患者出院后，将来1-2年内病理情形仍较危机。

既往研究显露，支架植入对斑块自己愈合的历程没有发生显着的促进感化，部门药物支架还会发生延迟感化。从斑块受损愈合的角度看，无论患者接纳药物保守治疗、支架介入治疗、抑或球囊扩张，斑块愈合的历程未见显著差别。对于ACS患者，抗栓强度与破损斑块修复慎密相关，由此可见，分歧治疗体式的患者抗栓时长存在相似性。2017年ESC DAPT指南介绍，对于确诊的ACS患者，无论是否行PCI，建议至少DAPT治疗12个月（I,A）。

ISIS-2研究第一次真正启动ACS患者抗栓治疗，奠基了抗栓治疗的根蒂，具有里程碑性意义。研究显露，患者接管单一抗血小板阿司匹林治疗，住院时代灭亡率下降20%、心肌梗死及卒中降低45%。

单一阿司匹林治疗索求后，CURE研究成为强化抗栓的里程碑。究竟显露，阿司匹林根蒂上加用氯吡格雷可降低血栓事件21%摆布，大出血事件虽增加，但总体具有临床净获益。阿司匹林+氯吡格雷与单一阿司匹林比拟可显著降低缺血事件，经由更优化的抗血小板治疗策略进一步降低血栓事件成为首要索求偏向。

增加抗栓力度包罗三种体式：1. 强化剂量；2. 叠加抗栓药物；3. 替代更强药物。增加抗血小板药物的剂量成为首先索求的偏向，然而究竟不尽如意。CURRENT-OASIS 7研究显露，与低剂量比拟，高剂量阿司匹林未显著降低首要心血管事件风险；对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用尺度剂量比拟，首要心血管事件发生率并无显著差别。

强化剂量未带来显著获益，增加药物品种成为新的索求偏向。但在阿司匹林+氯吡格雷的根蒂上，加用第三种抗血小板药物的索求并没有取得成功；TRACER研究入选13,000余例ACS患者，对照在阿司匹林+氯吡格雷的根蒂上加用新型抗血小板药物-血小板凝血酶受体拮抗剂（TRA）的疗效和平安性，究竟显露加用TRA能进一步降低二级终点事件，但同时显著增加大出血事件，临床净获益不显著。

此后，离别索求了ACS患者在阿司匹林+氯吡格雷双抗根蒂上加用口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班和利伐沙班）的疗效和平安性，究竟同样不睬想。在阿司匹林+氯吡格雷根蒂上加用小剂量利伐沙班，虽能削减包罗灭亡在内的终点事件，但也显著增加大出血，较小的临床净获益限制了其临床应用价格。

既往索求受挫之后，人们将目光转向替代更强的抗栓药物。替代阿司匹林的索求不是很成功，寻找起效更快、感化更强的药物替代氯吡格雷成为了偏向。2007年的TRITON TIMI 38研究纳入13,608例拟行PCI的中高危ACS患者，旨在对照普拉格雷与氯吡格雷的治疗结果。究竟表明，普拉格雷较氯吡格雷显著降低心血管复合终点，但未显著降低心血管灭亡率，同时增加TIMI首要出血风险和致死性出血风险；然而，普拉格雷治疗组总体获益大于风险。

2009年发布的PLATO研究，旨在评估替格瑞洛结合阿司匹林的方案是否优于氯吡格雷结合阿司匹林的治疗方案。究竟显露，与氯吡格雷组比拟，替格瑞洛组显著降低ACS患者心血管灭亡率和首要终点事件，且并不增加首要出血风险和致死性出血风险。是以，阿司匹林+替格瑞洛成为今朝较佳的抗栓策略，既能包管平安性，又能显著削减不良事件的发生。2017 ESC DAPT指南介绍，ACS患者优选阿司匹林结合替格瑞洛的双抗方案。

PLATO NSTE-ACS亚组研究显露，在仅接管药物治疗ACS患者中，替格瑞洛可显著降低全因灭亡、心血管灭亡发生率，不增加首要出血风险。2017 ESC DAPT指南介绍，对于仅接管药物治疗且使用DAPT的ACS患者，优先介绍P2Y₁₂受体按捺剂替格瑞洛，除非出血风险大于潜在的缺血获益（I，B）。

从斑块受损愈合的角度看，无论患者接纳药物保守治疗、抑或支架介入治疗，斑块愈合的历程未见显著差别。ACS患者斑块愈合过程复杂而漫长，从急性期到历久需要全程抗血小板治疗。历久口服抗血小板治疗是非血运重建ACS患者主要的二级预防办法之一，指南介绍仅接管药物治疗的ACS患者优先选择替格瑞洛。相较于血运重建，药物保守治疗ACS患者不良心血管事件风险更高、预后更差，其抗栓治疗更需积极看待。