年龄＜65岁的中青年高血压患者，如何选择降压药？

2020-06-01 01:27:52

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高血压是心血管病最为常见且能够逆转的危险身分。增强中青年人群高血压的有效掌握和系统治理，有助于避免和削减脑卒中、心肌梗死等动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发生和成长。

一、病理生理特点

1.交感神经系统激活

在高血压的早期阶段，中青年血压升高常伴发心率增快，心率增快是交感神经系统（SNS）激活的生物学标记物之一。

2.肾素血管重要素系统激活

中青年与老年原发性高血压患者肾素活性、血管重要素Ⅱ水平分歧。患者越年青年头，肾素血管重要素系统激活（RAS）水平越高。

二、临床2大特征

1.以舒张压升高为主

中青年高血压多以舒张压升高为主（IDH），老年高血压患者多示意为纯真收缩期高血压（ISH）。

二十二年随访研究究竟显露，即使收缩压不高（＜120mmHg），心血管病灭亡风险也会随舒张压升高而显著增加。

2.治疗依从性差

中青年高血压患者因为担心降压药物带来不良影响等，降压治疗不积极，常自行减药、停药，治疗依从性差。

三、降压方针

对于无归并症的中青年高血压患者，血压降至＜140/90mmHg；如本事受，能够进一步降至＜130/80mmHg。

对于归并糖尿病、心力弱竭的中青年高血压患者，血压应掌握在＜130/80mmHg。

四、非药物治疗

对于中青年高血压患者，非药物治疗尤为主要。

1.限制钠盐：食盐总量＜6g/日。

2.掌握体质量：体质量指数（BMI）＜24kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。

3.不抽烟：戒烟并远离二手烟。

4.限制喝酒：酒精摄入量男性＜25g/日，女性＜15g/日。

5.体育磨炼：有氧活动，如步行、慢跑、骑车、泅水等，体力运动时间＞30分钟/日，5~7次/周。

6.减轻精神压力，连结心理均衡。

五、药物治疗时机

若血压仅轻度升高（＜160/100mmHg，1级高血压），可在生活体式干涉数周后，若血压仍未达标再启动药物降压治疗。

若血压≥160/100mmHg（2级或3级高血压）、心血管病高危患者应立刻启动药物降压治疗。

六、药物选择

对于中青年高血压，ACEI/ARB与β受体阻滞剂优于噻嗪类利尿剂及钙拮抗剂。临床实践中也发现利尿剂、钙拮抗剂对于舒张压的掌握，尤其是纯真舒张期高血压（IDH）结果欠安。

当存在肥胖、血脂非常、抽烟等危险身分时，RAS激活加倍显著。ACEI/ARB对于此类患者尤为适用。

2019英国成人高血压的诊断和治理指南介绍：对于岁数＜55岁的高血压患者，都应首选血管重要素转化酶按捺剂（ACEI）（或血管重要素II受体阻滞剂（ARB）。

美国社区高血压指南介绍：无归并症、岁数＜60岁的1级高血压患者（非非洲裔）肇端采用ACEI/ARB降压。

ACEI类降压药有贝那普利、培哚普利、依那普利等；ARB类降压药有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等。

七、β受体阻滞剂的选择

当前陪伴社会－经济转型，年青年头人面临更大压力，弗成避免增加交感神经系统（SNS）激活，在年青年头的高血压患者中更为显著。

β受体阻滞剂，尤其适用于存在显著SNS激活证据，如静息心率增快（＞80次/分钟）的患者；或归并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠芥蒂）、慢性心力弱竭等临床情形的患者。

常用β受体阻滞剂有：选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔，个中阿替洛尔属于水溶性β受体阻滞剂；兼有α1和非选择性β受体阻滞，如卡维地洛、奈必洛尔等。

研究发现，阿替洛尔单药或以此为根蒂结合噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）在归并左心室肥厚或高危高血压患者中预防脑卒中或心血管病的感化不及氯沙坦或氨氯地平为根蒂的治疗。

上述究竟不宜简洁外推至阿替洛尔以外的其他β受体阻滞剂，尤其是高选择性β1受体阻滞剂以及具有血管扩张或抗氧化感化的β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等。

因为对糖、脂代谢潜在的不良影响，对于归并糖尿病或代谢综合征的高血压患者，β受体阻滞剂与利尿剂合用需郑重。

八、药物治疗流程

单药治疗首选ACEI/ARB或β受体阻滞剂（详见下图）。

我国一项大样本查询发现，中青年（35~59岁）高血压患者降压治疗达标率仅约1/3，提醒有需要尽早启动优化的初始结合降压方案。

结合用药应以ACEI/ARB为根蒂，结合二氢吡啶类钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂。

对于舒张压升高（包罗IDH）归并心率增快者（如静息心率＞80次/分钟），也能够ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用。

九、阿司匹林

总体上，阿司匹林（75~100mg/日）仅介绍用于归并心血管病的高血压患者进行二级预防。

岁数40～70岁的心血管病高危患者，若无出血风险增加的高血压患者应考虑进行一级预防。

对于心血管病低危人群，阿司匹林并未削减心血管事件但显著增加了胃肠道出血风险。

附：高血压、LDL-C水平及治疗方针值

整顿自：《中国中青年高血压治理专家共识》，中华高血压杂志，2020，28（4）：316

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年龄＜65岁的中青年高血压患者，如何选择降压药？

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