早读 | 房颤患者反复脑梗，华法林竟然是禁忌！

5月31日，在OCC2020东方心脏病学会议上，孔令秋大夫分享一例房颤后频频脑梗的病例，视察表象，我们认为是房颤导致的血栓形成，要考虑抗凝，是不是选择华法林？

然而细细剖析，实情并不简洁！

患者45岁女性，2年前无显着诱因显现胸闷心慌，无头晕目眩、胸痛、恶心吐逆等不适，症状数分钟后自行缓解，多次外院查动态心电图提醒阵发性房颤，持续时间均在4h以内，后多次因“脑梗死”于本地病院修整，赐与“溶栓、阿司匹林、丹参片”等药物后好转出院。

此次入院为15天前早晨再发失语，右侧肢体运动晦气，急诊心电图示：心房颤抖伴快速心室回响，心室率135次/分。既往史无特别，但家眷中有一妹妹有“中风”病史。查MRI示多部位脑梗死，局部伴有梗身后出血。

治疗方案

患者发病前 CHA2DS2-VASC评分为0分，发病后2分，这就引起来孔大夫的思虑：

• 患者脑梗死是否为房颤所致?

• 除房颤外,另外脑梗死的原因?

• 若何注释患者栓塞家眷史?

• 患者抗凝治疗策略及药物选择?

患者入院后再次行头颅磁共振搜检，提醒多发、新颖及陈旧性梗死病灶，梗死位置和局限没有特别纪律，不克用一根供血血管进行注释，这一特点，与房颤患者心源性栓塞的特点不相符。

没有准确的诊断,就没有准确的治疗

• 该患者归并房颤，但发生首次脑梗死前，CHA2D52-VASc评分为0分，按照房颤治疗指南，患者并不具备抗凝治疗指征；

• 患者为阵发性房颤，未记录到持续时间大于48h的景遇，故而血栓形成风险不高；

• 无外伤、手术及历久卧床等高危易栓身分，不清扫动脉粥样硬化、动脉闭塞；

• 是否或者为矛盾栓塞，包罗卵圆孔未闭和肺动静脉瘘所致的心源性栓塞。

动脉粥样硬化性疾病?

• 因患者影像学特点不相符典型房颤导致的心源性栓塞，所以房颤在这两次卒中发生中，或者是观察者。

• 但首次脑血管造影，提醒颈部、颅脑内部血管圆滑，未见动脉硬化及血管瘤等示意，从血管角度剖析卒华夏因，也是此路欠亨。

• 第二次住院时代，再次行血管造影，颈动脉、椎动脉、颅内血管仍未见栓塞、夹层及斑块形成。

病因学诊断思路

病因剖析：

房颤所致脑梗死灶分布有其固有特点，即梗塞部位以前轮回多见，并认为与左侧颈动脉比拟，头臂干距离心脏更近，走形与升自动脉一致，且直径较左侧颈动脉粗。是以来自升自动脉的栓子更易进入头臂干，经由右侧颈动脉栓塞右侧大脑。

阴性指标：

• 抗磷脂抗体、类风湿及血管炎相关抗体、抗核抗体均阴性

• 凝血因子F、FV、FⅦ、血清同型半胱氨酸水平允常

• 卵白C总量89%,卵白S总量22%

• 抗凝血酶Ⅲ116%(参考值50%-150%)

追问病史，患者“妹妹亦因“频频脑梗死”在本地病院就诊，而其妹妹无房颤病史。连系以上证据,最终将头指向“易栓症”

孔大夫建议患者行基因检测，并建议患者眷属进行易栓症筛查，最终患者确诊“易栓症”。

1965年，Egeberg在报道一个挪威家庭的血栓形成倾向时使用了易栓（Thrombophilia）一词，此后这一名词被普遍用于有血栓倾向的患者。

易栓症分歧于高凝状况和血栓前状况，是指患者存在易发生血栓的缺陷，这种缺陷能够是遗传的，也可继发于某种疾病呈获得性。

因为抗凝卵白、凝血因子、纤溶卵白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险身分而易发生血栓栓塞的一类疾病。

并非一个自力的疾病，并纷歧定指疾病，能够使生理或病理状况。

一、遗传性易栓症

1. 遗传性抗凝血酶-Ⅲ缺乏（AT-Ⅲ缺乏）

2. 遗传性肝素辅因子-Ⅱ缺乏
   

3. 遗传性卵白C缺乏（PC缺乏）

4. 遗传性卵白S缺乏（PS缺乏）

5. 遗传性活化卵白C抗击

6. 非常纤维卵白原血症

7. 纤溶酶原缺乏

8. 遗传性高同型半胱氨酸血症

二、卵白S的生理感化

卵白S是一种维生素K依靠的糖卵白,其为活化卵白C（activatedprotein C，APC)的辅因子,在血浆中40%呈游离状况,60%为连系状况的复合物，连系状况的卵白s辅助活性很低；

其生理感化是作为APC的辅因子,可使APC对活化的凝血因子Ⅷ(FⅧa)和活化的凝血因子V(FVa)的灭活感化大大增加；

是以，卵白C、卵白S在抗凝过程中起到非常主要的感化，其缺乏增加了深静脉血栓形成(DVT)的风险。

卵白S与正常抗凝机制

三、遗传性卵白S缺乏症

特点：

1. PS基因缺陷、PS缺乏或功能缺陷、常染色体显性

2. 发病率不详，占静脉血栓5-13%

3. 静脉血栓为多见，动脉血栓少见（约23%）

4. 下鼓静脉、锁骨下静脉、肾静脉、脾静脉，30%发生肺栓塞

5. 大多在30~40岁，2/3为自发,1/3因怀胎、创伤、制动等

三、遗传性卵白S缺乏症的实验室诊断

抗原、活性和基因

经由测量抗凝卵白含量（抗原测定），抗凝卵白功能（活性测定）和基因剖析，确诊遗传性卵白S缺乏症的分型，并剖析是纯合子照样杂合子。

• Ⅰ型：量的非常，示意为血浆总卵白S及游离卵白S抗原含量削减，从而导致APC活性下降

• Ⅱ型：质的非常，其特点是血浆总卵白s及游离卵白S抗原含量正常，但卵白S活性下降

• Ⅲ型：血浆总卵白S抗原含量正常，但游离卵白S抗原含量削减并导致APC活性下降

四、遗传性卵白S缺乏症的治疗

1. 治疗原则

• 确诊是第一位的

• 抗凝的最主要的

• 携带者是最有争议的

2. 治疗

• 积极处理栓塞事件

• 增强抗凝

• lla因子按捺剂

• Xa因子按捺剂

• 维生素K拮抗剂不考虑

1. 不要被表象疑惑，时间上有先后的纷歧定是因果

2. 房颤+脑梗死≠心源性栓塞，脑梗死+抗凝≠华法林

3. 考虑血栓形成所致，考虑存在血液系统自己问题

4. 易栓症是一大类疾病的统称，需要细细搜刮病因

5. 实验室搜检+基因测序有助于确诊，遗传性疾病,必然做家系剖析

6. 遗传性卵白S缺乏症并非少见病，病因学剖析有助于诊疗方案制订