洪天配教授丨战线前移，防守反击：就此踏上糖尿病心血管疾病预防之路！

2020-07-08 01:42:17

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配景：研究表明，72%的糖尿病患者归并心血管疾病其他危险身分¹，糖尿病患者发生心血管事件的风险是非糖尿病人群的2~4倍²，同时约对折糖尿病患者死于心血管疾病³，心血管疾病风险已经成为2型糖尿病（T2DM）治理中的主要问题。

近年来，心血管疾病的削减大部门来自于一级预防及二级预防的成绩。那么，糖尿病患者若何才能踏上心血管疾病的预防之路？为此，我们稀奇邀请北京大学第三病院洪天配传授分享了出色概念。

近年来，糖尿病的治理理念已逐渐从“以降糖为中心”改变为“掌握血糖与改善心血管事件和灭亡终局并重“，您能谈一下这种改变的过程和意义吗？

洪天配传授：英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和糖尿病掌握和并发症研究（DCCT）证实，在新诊断的T2DM患者和处在病程早期的T1DM患者中，强化降糖可降低糖尿病微血管病变的发生风险^4,5，由此确立了以“降糖为中心”的糖尿病药物治疗策略⁶。然而，针对具有高心血管疾病风险的T2DM患者进行强化降糖干涉的研究，如ACCORD、ADVANCE以及VADT研究究竟显露，与尺度治疗组比拟，强化降糖组的心脑血管事件未见显着削减，反而在ACCORD研究中，强化治疗组有较高的全因灭亡和心血管灭亡风险^7,8。是以，纯真降糖对大血管病变发生的风险无显著影响甚至有害，这促使我们对于T2DM的治理重心仅聚焦血糖掌握达标有了从新熟悉。近10余年来，各类立异药物的络续研发上市，尤其是这些药物的心血管终局试验（CVOT）研究究竟的发布，为糖尿病患者心血管疾病的历久治理供应了大量的证据，这些都是鞭策糖尿病治疗治理理念转向以“改善心血管事件和灭亡终局为方针兼顾血糖掌握”的主要原因。

落实到具体治理时，不光要存眷归并心血管疾病的糖尿病患者，并且还要存眷伴有心血管疾病的主要危险身分的糖尿病患者。这些危险身分分为弗成控性与可控性⁹。弗成控性身分是指增龄、男性、早发心血管疾病家眷史以及种族；可控性危险身分包罗高血压、血脂非常、抽烟、超重或肥胖、微量白卵白尿等⁹。今朝，在我国T2DM患者中，心血管危险身分的发生率高但掌握率较低，在门诊就诊的T2DM患者中，血糖、血压和血脂掌握综合达标率仅为5.6%²。临床上在治理好归并的心血管疾病的同时，应更积极地筛查和防控T2DM患者的心血管危险身分²。

T2DM患者归并的心血管疾病及其危险身分日益受到正视，对此，糖尿病权势指南也是络续转变更新，您对这些转变有什么熟悉？

洪天配传授：纯真强化降糖可降微贱血管病变的发生风险，对大血管病变的发生风险无显著影响。既往指南以“血糖掌握”为中心的治疗模式，并未完全知足临床需求。

STENO-2研究显露，针对高血糖、高血压、血脂非常、微量白卵白尿、抽烟等多重危险身分进行的综合强化干涉可使心血管疾病复合终点事件显著下降¹⁰，而CVOT研究究竟的发布，不光证实了新型降糖药物的心血管平安性，还证实这些新型药物中部门能带来心血管获益。

是以，在现在的糖尿病治理指南中，除了介绍对于高血压、血脂非常、高血糖等身分进行综合治理，在循证证据的根蒂上，治疗策略从以“掌握血糖”为中心转向以“改善心血管事件和灭亡终局”为中心兼顾掌握血糖。例如，2019年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗尺度介绍，在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的T2DM患者中使器具有心血管获益证据的胰高血糖素样肽-1受体感动剂（GLP-1 RA）和钠-葡萄糖协同转运卵白2（SGLT2）按捺剂¹¹；此后，跟着更多CVOT研究的发布，好比REWIND研究究竟，鞭策了糖尿病临床指南和治疗尺度路径的更新。

REWIND研究纳入伴有心脑血管疾病（31%）或心血管危险身分（69%）的T2DM患者，随机分为度拉糖肽治疗组和抚慰剂治疗组，中位随访时间为5.4年¹²。研究究竟显露，与抚慰剂比拟，度拉糖肽治疗组患者的首要不良心血管事件（包罗心血管灭亡、非致死性心肌梗死或卒中）的发生风险显著下降12%¹²。2019年7月31日，ADA公布将REWIND究竟更新至ADA诊疗指南，对指南第9和10章进行修订，建议在无心血管疾病史的T2DM患者中针对具有高危心血管风险的患者可采费用拉糖肽进行心血管疾病的一级预防，改善糖尿病患者并发症及其预后。随后，2020年ADA糖尿病诊疗尺度更新为：确诊为ASCVD或归并ASCVD危险身分（岁数≥50岁，且冠脉或下肢动脉狭小＞50%或左心室肥厚）的T2DM患者，不必考虑基线糖化血红卵白（HbA_1c）水平或个别化的HbA_1c掌握方针，即可选择具有心血管获益证据的GLP-1 RA和SGLT2按捺剂，以降低心血管风险¹³。2020年美国临床内排泄医师协会（AACE）/美国内排泄学院（ACE）发布的指南也作出了同样的介绍¹⁴。

值得注重的是，ADA不再对峙仅在二甲双胍治疗血糖掌握不达标的T2DM归并心血管风险极高危或高危患者中启动应用有心血管珍爱感化的降糖药物，而是建议这些降糖药物能够在任何HbA_1c水平使用。这个建议的改变的首要依据之一是REWIND研究人群的基线HbA_1c水平为7.2%，而且对REWIND和其他CVOT研究的数据剖析究竟提醒，GLP-1RA的心血管珍爱感化自力于研究对象的基线HbA_1c水平。

在指南的变迁中，心血管分级预防的理念是否也发生了转变呢？若何才能落实分级预防理念？

洪天配传授：谜底是一定的。糖尿病的治疗目的是降低灭亡率和改善生活质量，要降低糖尿病的灭亡率和致残率，首先应解决心血管疾病的预防¹⁵。分级预防是首要的预防办法，包罗二级预防和一级预防¹⁵。

二级预防是防止已发生的临床心血管疾病的事件再发、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。一级预防则是预防糖尿病患者发生心血管疾病。在指南的变迁中，我们看到了分级预防理念的转变。例如，适才说到的ADA指南，2019年仅建议确诊为ASCVD的T2DM患者使器具有心血管获益证据的GLP-1 RA和SGLT2按捺剂¹¹，即强调了这些药物的心血管疾病的二级预防，而2020年的指南则建议确诊为ASCVD或归并ASCVD危险身分的T2DM患者使器具有心血管获益证据的上述两种降糖药物¹³，即强调了这些药物对心血管疾病的一级预防和二级预防。

在临床实践中，不光存在归并心血管疾病的T2DM患者，还包罗大量归并心血管高风险身分的T2DM患者。对于T2DM患者，从心血管高风险到已确诊归并心血管疾病的治理都非常主要。是以，心血管疾病预防的战线必需前移，兼顾一级预防和二级预防。

T2DM患者进行心血管疾病的一级预防和二级预防时，一方面，要倡导一生进行的健康生活体式（如改善饮食习惯和活动），维持血糖、血压、血脂和体重的精巧掌握，进行适当的抗血小板治疗¹⁵；另一方面，选择具有明确心血管获益证据的降糖药物，如许才能做好“戍守还击”。

顺应指南和糖尿病治疗理念的转变，您对内排泄科大夫在临床实践中落实心血管疾病分级预防有哪些具体建议？

洪天配传授：在面临心血管疾病的一级预防和二级预防时，阿司匹林以及他汀类药物的应用应该是内排泄科大夫较为熟悉的治疗体式。然而，实时启动具有心血管获益证据的降糖药物进行心血管疾病的一级预防和二级预防，这还需要深入的进修和体味才能跨越理念的“鸿沟”。

具体到降糖药物的选择上，应该是心血管分级预防的重点和难点。适才已经说到，REWIND研究证实，T2DM患者无论是否归并确诊的心血管疾病都能够从度拉糖肽的治疗中获益，以显著降低其心血管事件的发生风险，进而兼顾了T2DM患者心血管疾病的一级预防和二级预防，这在糖尿病治理的临床实践中，可使更普遍的T2DM患者获益。是以，每周打针一次的GLP-1 RA度拉糖肽将是T2DM患者降低心血管事件风险、进行心血管分级预防的幻想降糖药物。

小结

纯真强化降糖可降低糖尿病微血管病变的发生风险，对大血管病变的发生风险无显著影响。REWIND研究等CVOT研究证据的发布鞭策了糖尿病治理指南的更新，糖尿病治理策略已从纯真“掌握血糖”为中心转向以“改善心血管事件和灭亡终局”为方针兼顾掌握血糖。内排泄科医师应竖立起使器具有心血管获益证据的降糖药物进行心血管疾病一级预防和二级预防的理念。REWIND研究证实，T2DM患者无论是否归并确诊的心血管疾病都能够从度拉糖肽的治疗中获益，以显著降低其心血管事件发生风险，进而兼顾了T2DM患者心血管疾病的一级预防和二级预防，故度拉糖肽是T2DM患者的幻想降糖药物。

洪天配传授

北京大学第三病院内排泄科主任、传授、博导。1991年卒业于北京大学医学部，获医学博士学位。曾在丹麦Steno糖尿病中心从事客座研究两年。

担当北京医学会糖尿病学分会现任主任委员、北京医学会内排泄学分会前任（第七届）主任委员、中华医学会内排泄学分会副主任委员兼糖尿病学组组长、中国医师协会内排泄代谢科医师分会副会长等。

担当中华内排泄代谢杂志副总编及中国糖尿病杂志、中国医学前沿杂志、Diabetes Care中文版、JCEM中文版等期刊的副主编，担当Chronic Dis Transl Med、中华糖尿病杂志、中华医学杂志、中国实用内科杂志等期刊的编委，担当BMJ、Diabetes Care、Diabetologia、Diabetes Obes Metab、JCEM等多个SCI期刊的审稿专家。

牵头制订..卫生行业尺度《糖尿病筛查和诊断》。首要研究偏向是糖尿病根蒂与临床研究、干细胞分化研究、内排泄与生殖健康研究。先后负责过国度级和省部级科研课题20余项，包罗国度天然科学基金8项（面上项目6项、重点项目1项、重大研究规划1项）、国度重点研发项目（牵头人）1项、国度973规划课题2项等。在国表里焦点期刊上揭橥论文300余篇，个中在JAMA、Diabetologia等有名期刊揭橥SCI论文60余篇。

▼参考文献

1. Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10): 925.e11-22.

2. 贾伟平等.中华糖尿病杂志. 2018;10(1): 4-67.

3. Peter T Campbell, et al. Diabetes Care, 2012, 35(9):1835-44.

4. Tuner R, et al. Lancet, 1998, 352(9131):854-65.

5. Group T D . New England Journal of Medicine, 1993, 329(14):977-986.

6. 纪立农. 中国糖尿病杂志, 2017, 025(011):961-969.

7. Patel A, et al. N Engl J Med, 2008, 358:2560-72.

8. Gerstein HC,et al. N Engl J Med, 2008, 358: 2545-2559.

9. 中国医师协会意血管内科医师分会. 中华高血压杂志. 2010, 18(12): 1177-1183.

10. Peter Gaede, et al. N Engl J Med, 2003, 348(5):383-93.

11. American Diabetes Association. Diabetes Care, 2019, 42(Suppl.1):S1–S193.

12. A Hertzel C Gerstein, et al. Lancet, 2019, 394(10193):121-130.

13. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S1-S212.

14. Alan J Garber, et al. Endocr Pract, 2020, 26(1):107-139.

15. 中华医学会内排泄学分会. 中国轮回杂志, 2016, 11(31):72-76.

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声明：按照中国获批的产物使用解说书，度易达适用于单药、与二甲双胍和/或磺脲类药物结合治疗成年2型糖尿病患者。REWIND研究更新入中国解说书临床研究部门为度易达匡助2型糖尿病患者历久心血管获益供应了依据。

（起原：《国际糖尿病》编纂部）

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