一文掌握丨肠梗阻类型的鉴别与病因诊断

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典型的单纯性肠梗阻有阵发性腹部绞痛，同时伴有腹胀、呕吐、肠鸣音增加等自觉临床症状。黏连性肠梗阻，多数患者都有腹部手术史，或者曾有过腹痛史。但在早期，有时并不具有典型的上述临床症状，仅有腹痛与呕吐。

各种类型肠梗阻虽有不同病因，但有一个共同的特点即肠管通畅性受阻，肠内容物不能正常地通过，因此，有程度不同的腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气等临床症状。

1.机械性与动力性肠梗阻

机械性肠梗阻是常见的肠梗阻类型，具有典型的腹痛、呕吐、肠鸣音增强、腹胀等临床症状，与麻痹性肠梗阻有明显的区别，后者是腹部持续腹胀，但无腹痛，肠鸣音微弱或消失，且多是与腹腔感染、外伤，腹膜后感染、血肿、腹部手术、肠道炎症、脊髓损伤等有关。虽然，机械性肠梗阻晚期因腹腔炎症而出现与动力性肠梗阻相似的临床症状，但在发作的早期，其临床症状较为明显。腹部X线平片对鉴别这两种肠梗阻甚有价值，动力型肠梗阻出现全腹、小肠与结肠均有明显充气。体征与X线片能准确地区分这两类肠梗阻。

2.单纯性与绞窄性肠梗阻

单纯性肠梗阻只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻有血运障碍，可发生肠坏死、穿孔与腹膜炎，应及早确诊、手术，解除血运障碍，防止肠坏死、穿孔。绞窄性肠梗阻发病急骤且迅速加重，早期的腹痛剧烈，无静止期，呕吐频繁发作，可有血液呕吐物，腹部有腹膜炎的体征，可有局部隆起或为可触及的孤立胀大的肠襻等均为其特征。腹腔穿刺可以有血性液体。全身变化也较快出现，有脉率快，体温上升，甚至出现休克，腹部X线平片可显示有孤立扩大的肠襻。非手术治疗不能改善其临床症状。当疑为绞窄性肠梗阻而不能得到证实时，仍应及早行手术探查。

3.小肠梗阻与结肠梗阻

临床上常见的是小肠梗阻，但结肠梗阻时因回盲瓣具有单相阀门的作用，气体仅能向结肠灌注而不能反流至小肠，致使形成闭襻性梗阻，结肠呈极度的扩张。加之结肠薄，易发生盲肠部穿孔。结肠梗阻的原因多为肿瘤或乙状结肠扭转，在治疗方法上也有别于小肠梗阻，及早明确是否为结肠梗阻有利于治疗计划。结肠梗阻以腹胀为主要临床症状，腹痛、呕吐、肠鸣音亢进均不及小肠梗阻明显。体检时可发现腹部有不对称的膨隆，如腹部X线平片上出现充气扩张的一段结肠襻，可考虑为结肠梗阻。钡灌肠检查或结肠镜检查可进一步明确诊断。

1.病史

详细的病史可有助于病因的诊断。腹部手术提示有黏连性肠梗阻的可能。腹股沟疝可引起肠绞窄性梗阻。腹部外伤可致麻痹性梗阻。慢性腹痛伴有低热并突发肠梗阻可能是腹内慢性炎症如结核所致。饱餐后运动或体力劳动出现梗阻应考虑肠扭转。心血管疾病如心房纤颤、瓣膜置换后应考虑肠系膜血管栓塞。下腹疼痛伴有肠梗阻的女性患者应考虑有无盆腔附件病变等。

2.体征

腹部检查提示有腹膜刺激临床症状者，应考虑为腹腔内炎症改变或是绞窄性肠梗阻引起。腹部有手术或外伤瘢痕应考虑腹腔内有黏连性肠梗阻。直肠指诊触及肠腔内肿块是否有粪便，直肠膀胱凹有无肿块，指套上是否有血液，腹部触及肿块，在老年人应考虑是否为肿瘤、肠扭转。在幼儿右侧腹部有肿块应考虑是否为肠套叠。具有明显压痛的肿块多提示为炎性病变或绞窄的肠襻。

3.影像学诊断

B超检查虽简便，但因肠襻胀气，影响诊断的效果。CT诊断的准确性虽优于B超，但仅能诊断出明显的实质性肿块或肠腔外有积液。腹部平片除能诊断是结肠、小肠，完全与不完全梗阻外，有时也能提示病因。

参考文献

[1]姜泊等.胃肠病学.第1版[M].人民卫生出版社.2015:148-155.

[2]Yen CH, Chen JD, Tui CM, Chou YH, Lee CH, Chang  CY, Yu C. Internal hernia: computed tomography diagnosis and differentiation from adhesive small bowel  obstruction. J Chin Med Assoc 2005; 68: 21-28.

[3]孙家邦,李铎.机械性、麻痹性、假性肠梗阻的鉴别诊断与治疗.中国胃肠外科杂志.