2018AHA：难治性高血压的诊治管理科学声明

高血压是全球范围内心血管疾病、卒中和死亡的主要危险因素，尽管过去数十年对高血压认识、治疗和控制方面都有了长足的改善，但仍有很大一部分患者即使服用 3 种降压药血压仍不达标或需要 ≥ 4 种药物才能达标，这部分高血压称为难治性高血压（Resistant Hypertension，RH）。与非难治性高血压患者相比，难治性高血压患者靶器官损伤风险增加、预后更差，因此需要更加重视。
[原文来自：www.ii77.com]

近日，美国心脏协会（AHA）颁布了新版《2018AHA：难治性高血压的诊治管理科学声明》，这是对 2008 年发布的难治性高血压科学声明的更新，反映了过去十年间发表的新的科学证据。声明的重点内容包括定义的更新、诊断、评估及管理流程。

难治性高血压的定义

难治性高血压定义为：在改善生活方式基础上，联合使用 3 种不同类型降压药物，通常包括 1 种长效钙离子拮抗剂（CCB）、1 种肾素血管紧张素系统抑制剂（ACEI 或 ARB）和 1 种利尿剂，且每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，血压仍在目标值以上或者需要 ≥ 4 种降压药联合使用才能使血压降至目标值。

与 2008 年 AHA 难治性高血压科学声明相比，新声明有以下更新要点：

1. 采用新的高血压诊断、治疗阈值以及治疗目标，即 2017 年 ACC/AHA 高血压指南推荐的 130/80 mmHg；

2. 患者需服用 ≥ 3 种降压药，通常包括 CCB、ACEI 或 ARD 和利尿剂，且剂量达最大剂量或最大耐受剂量；

3. 白大衣高血压不列入在内；

4. 诊断难治性高血压需排除降压药物依从性差的情况。

难治性高血压的诊断和评估

如前所述，诊断难治性高血压需排除药物治疗依从性差以及白大衣高血压，除了这两点，还需要确保血压测量的准确性并且克服临床治疗惯性。

依从性差可通过调查问卷、尿液药物浓度分析等排查，提高药物治疗依从性方案包括：尽量选择每日 1 次用药或复方制剂以及选择便宜且较为普遍的药物等，而白大衣高血压可通过 24 小时动态血压监测及家庭血压监测得以排除。

确立难治性高血压诊断之后，应分析导致难治性高血压的原因，包括生活方式、药物因素、睡眠因素以及继发性高血压等方面。

1. 生活方式

生活方式导致难治性高血压主要包括肥胖、盐摄入过量、饮酒、缺乏运动、不健康的饮食模式以及心理社会压力（例如职业压力、缺乏社会支持）、负面情绪（例如焦虑、愤怒、抑郁）等。

2. 药物相关性难治性高血压

多种类型药物可升高血压并导致药物相关性难治性高血压（见表 1）。

表 1：引起药物相关性难治性高血压药物 

3. 睡眠因素

睡眠质量和时间对难治性高血压患者血压控制至关重要，除了阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），睡眠剥夺和不安腿综合征等均会导致血压升高，其机制可能与交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。另外，假性嗜铬细胞瘤也会影响睡眠，导致血压阵发性升高。

医生应关注高血压患者的睡眠时间、睡眠模式和睡眠质量。此类患者睡前使用 ARB 或 β 受体阻滞剂等或者改善血压控制，而利尿剂可能导致夜间排尿频繁，影响睡眠。另外，针对合并 OSA 的难治性高血压患者，持续气道正压通气（CPAP）可显著改善血压水平。

4. 继发性高血压

引起继发性高血压常见疾病包括原发性醛固酮增多症、肾实质疾病、肾动脉狭窄 、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征和主动脉缩窄，具体诊断和治疗详见表 2。

表 2：常见引起继发性高血压疾病的诊断和治疗  (点击可查看大图)

其它引起继发性高血压的疾病：甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进、先天性肾上腺皮质增生症、肢端肥大症等，诊断主要依靠测定相关激素水平。

5. 靶器官损伤评估

包括眼、心、脑、肾、外周血管等靶器官损伤评估，包括视网膜出血、视乳头水肿，心肌肥厚、冠脉疾病，脑出血、短暂性脑缺血发作，蛋白尿、肌酐升高、血管硬化、主动脉夹层等情况。

难治性高血压评估流程见下图 1。

图 1：难治性高血压诊断和评估流程图

难治性高血压治疗

难治性高血压管理主要包括生活方式干预、药物治疗和设备治疗（肾交感神经消融术和颈动脉压力感受器激活疗法）三个方面，具体管理流程见图 2。

图 2：难治性高血压管理流程图 (点击可查看大图)