指南丨优化心衰治疗，ACC发表最新专家共识路径

1. 对于新近诊断为C期心力弱竭伴射血分数降低（HFrEF）的患者，应起头使用β受体阻滞剂和ACEI/ ARB/ ARNI进行治疗，能够按照任何顺序使用。每种药物都应滴定至最大耐受剂量或方针剂量，当患者不存在淤血时（干暖型或干冷型），更适合起头使用β-受体阻滞剂，当存在淤血时（湿暖型或湿冷型），起头使用ACEI/ ARB/ ARNI。

2. 只有指南介绍的β受体阻滞剂（即卡维地洛、美托洛尔或比索洛尔）才可用于HFrEF患者。在血管重要素拮抗剂中，ARNIs是首选药物，在起头使用ACEI/ARB/ARNI或加大剂量后的1~2周内应搜检患者肾功能和血钾情形。

3. 利尿剂应按需添加，并滴定至可以消肿的剂量。若是呋塞米剂量需要大于80 mg bid，应考虑使用分歧的袢利尿剂或添加噻嗪类药物。

4. 在起头使用β受体阻滞剂和血管重要素受体拮抗剂后，应考虑添加醛固酮受体拮抗剂，并亲切监测电解质。NYHA心功能II~IV级的HFrEF患者，也应考虑应用SGLT-2按捺剂。

5. 对于接管上述治疗后仍持续存在症状的黑人患者，应考虑使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯。此外，若是接管最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗后，静息心率仍≥70 bpm，可考虑使用伊伐布雷定。

6. HFrEF患者考虑优化治疗的幻想时间是住院治疗时代。门诊患者应考虑每两周调整一次治疗方案，以便在最初诊断后的3~6个月内实现指南指导的药物治疗。

若是考虑植入型心律转复除颤器/心脏再同步化治疗，应在达到治疗的方针剂量后3~6个月反复进行超声心动图搜检。

7. 严重的原发性慢性二尖瓣反流患者建议手术治疗。对于严重的慢性功能性二尖瓣反流，建议在有症状的患者考虑经皮经导管修复之前，优化指南指导的药物治疗。

8. 高钾血症和/或肾功能非常是实现药物方针剂量的常见障碍，高钾血症患者应接管低钾饮食的教育，能够考虑使用钾连系剂。

9. 经济肩负是使用ARNI、SGLT-2按捺剂和伊伐布雷定的首要障碍。在这些情形下，应考虑经济上可行的选择，包罗线上问诊和上门护理办事，稀奇是在新型冠状病毒风行时代。

10. 对于射血分数恢复到>40%的患者，在没有明确的可逆原因的情形下， 应恢复指南指导的药物治疗。

11. 只有在临床状况发生改变或其他高危特征发生转变的情形下，考虑反复超声心动图搜检。检测BNP或NT-proBNP对风险评估和决意是否转诊赤心衰专科或评估是否需要其他影像学搜检非常有效。BNP水平或者会跟着ARNI的使用而升高，但NT-proBNP水平不会受到影响。

12. 若是在充裕使用利尿剂的情形下症状仍持续存在、测验使用包罗利尿剂在内的高剂量疗法后肾功能恶化，或因失代偿而频频住院时，应考虑右心导管搜检。在高度筛选的频频充血患者中，可考虑植入式传感器指导非卧床心衰患者的充盈压评估。

13. 以下患者应考虑转诊给心衰专科大夫：需要使用正性肌力药、NYHA心功能IIIB/IV级症状或钠尿肽持续升高、终末器官功能障碍、射血分数≤35%、ICD电击、频频住院、利尿剂升级治疗后仍显现充血、低血压和/或高心率以及对指南指导的药物治疗显现渐进性不耐受需要下调剂量的患者。

14. 应为心衰患者供应以团队为根蒂的治理。一些根蒂举措，如供应患者自我监测的设备（例如体重秤）或智妙手表、电子健康记录，有助于支撑这种以团队为根蒂的治理。

15. 按期评估患者用药的依从性，有助于提高依从性的干涉办法包罗患者教育、药物治理、药师配合治理、认知行为疗法、服药提醒等。

参考文献
2021 Update to the 2017 ACC ExpertConsensus Decision Pathway forOptimization of Heart FailureTreatment: Answers to 10 PivotalIssues About Heart Failure WithReduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.