【CCOC2018】夏云龙：肿瘤心脏病学，强调早期筛查与预警

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夏云龙教授在作报告。

一. 提升意识，加强协作

2016年ESC癌症治疗与心血管毒性立场声明将抗肿瘤治疗的心血管毒性分为以下几类：心功能不全与心力衰竭、冠状动脉疾病、瓣膜病、心律失常、高血压、血栓栓塞性疾病、周围血管病及卒中、肺动脉高压和心包并发症。

我国肿瘤科诊疗体系繁杂多样，既有综合性医院，也有肿瘤专科医院。综合性医院中与肿瘤心脏病相关的各学科，如肿瘤科、血液科、放疗科、心脏科等，需要提升整体协作意识。肿瘤专科医院，因体系单一，心血管专科学术团队支持不足，患者分散在各个专科病房，因此从管理者到专业人员的意识也需要提升。各个学科间协调合作，能够早期筛查、早期预警，或可一定程度上规避相关问题。

二. 监测与筛查手段多样

监测、筛查抗肿瘤治疗心血管毒性的途径多种多样，例如血压监测、血管功能评估、心电图检查、血栓筛查、心肌标记物测定、心脏超声评估、核素与核磁检查等。

1. 血压监测、血管功能评估

中国血管病变早期检测技术应用指南（2011第2次报告）指出，动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常、糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视，早期干预血管病变可减少心血管事件发生。可以说，血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终减少临床心血管事件的唯一出路。

评估血管病变的常用指标包括血管内膜中层厚度（IMT）、踝臂指数（ABI），以及血流介导的血管扩张（FMD）、反射波增强指数（AIx），其中前两项用于评估血管结构，后两项是血管功能指标。

2. 心电图检查

抗肿瘤治疗可导致多种心律失常，据报道16%~36%的肿瘤治疗患者发生心律失常，如缓慢性心律失常、窦性心动过速、房室传导阻滞、传导系统异常、房颤、室上性心动过速、室速/室颤、心脏骤停等。通过心电图不同时段动态监测、Holter监测可以发现临床常见的心律失常。

对超过4万例住院患者的分析发现，住院患者中获得性长QT综合征（ALQTS）发生率达0.7%，其中86%是非心脏科患者，高于先天性长QT综合征（1/2500）。ALQTS组低钾血症、低钙血症、使用致QT间期延长药物明显较多，而且发生晕厥、致死性心律失常、全因死亡风险也显著升高。

对肿瘤药物QT间期延长的临床处理建议如下。

（1）对所有患者，均需在启动治疗前收集12导联心电图，测量其QT间期，计算心率校正的QT间期（QTc）。

（2）对QT间期延长、心脏疾病、合用可导致QT间期延长的药物、心动过缓、甲状腺功能异常及电解质紊乱患者，抗肿瘤治疗期间需密切随访12导联心电图。

（3）对治疗期间QTc>500 ms，QTc延长超过60 ms或新发心律失常患者，应考虑中止或调整抗肿瘤方案。

（4）对药物致QT间期延长患者，需避免低钾血症、显著心动过缓，慎防尖端扭转型室速。

（5）有潜在QT间期延长作用的化疗药物应尽量避免与其他可延长QT间期的药物合用。

3. 血栓筛查

临床数据显示，肿瘤科住院患者常见静脉血栓，发生率可高达20%。特别是，转移瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险升高近20倍，在初诊肿瘤3个月内VTE发生率最高（OR=53.5）。双下肢静脉超声检查可发现血栓。

此外，研究发现，下肢静脉血栓可以预测未来肿瘤发生风险。D-二聚体不仅可以预测心血管死亡率，而且可以预测肿瘤死亡率。在冠心病患者，D-二聚体还可以预测肿瘤发生率。

对于肿瘤患者的房颤抗凝管理，抗凝治疗的疗效与出血风险难以预测，CHA2DS2-Vasc或HAS-BLED评分系统是否适用于恶性肿瘤患者，目前尚缺乏证据。

4. 心脏标记物、心脏超声、核素或核磁检查

其实，肿瘤患者在接受治疗之前可能已经有潜在的心肌损害。来自英国肿瘤心脏病学研究的数据表明，不论是否接受抗肿瘤药物治疗，肿瘤患者的LVEF、整体纵向应变、整体轴向应变、整体径向应变异常均明显高于对照组。

近日，《柳叶刀》杂志发出重磅警告，应用免疫检查点抑制剂治疗的患者应高度警惕心肌炎的发生。

所以说，在肿瘤治疗过程中如果能早期监测，可以早期发现问题，早期干预。用于心脏毒性检测的诊断工具包括超声心动图、核素心肌成像、心脏磁共振成像、心脏生物标记物（肌钙蛋白I、高敏肌钙蛋白I、BNP、NT-ProBNP等）。不过，对于何时干预，如何干预，目前尚未达成一致意见。