一文整理心衰 6 大合并症处理(2)

肺部疾病 [转载出处：www.ii77.com]

GOLD 指南（慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2018 年）认为：对于伴 COPD 的心衰患者，建议采取常规治疗；

2012ESC《急慢性心衰管理指南》、2018 中国心力衰竭诊断和治疗指南对此推荐：

1. 心衰合并 COPD 的患者或怀疑有气道高反应的患者，建议使用心脏选择性 β1 受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔；

2. 对哮喘稳定期的 HFrEF 患者，可考虑在专科医生的密切监护下，从小剂量开始应用，同时密切观察气道阻塞症状；

3. 口服糖皮质激素会导致水钠储留，易引起心衰加重，但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题的发生。

伴有糖尿病显著增加心衰患者全因死亡或住院风险。

加重心衰的糖尿病药物

1. 增加心衰住院风险的药物包括噻唑烷二酮（TZD，罗格列酮和吡格列酮）和 DPP-4（二肽基肽酶 4）抑制剂沙格列汀；

2. GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂类药物是对心衰住院无影响的；

3. SGLT-2 抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂）能够显著减少心衰住院。

控制目标

心衰合并糖尿病患者血糖控制的目标应个体化，一般糖化血红蛋白小于 7～8%；

伴有糖尿病的心衰患者降糖药物选择

• 在心衰合并糖尿病的患者中，推荐二甲双胍作为控制血糖的一线治疗方案。除非存在禁忌证；

• 噻唑烷二酮（格列酮类）降糖药不推荐用于心衰患者，因为其有增加心衰恶化和心衰住院的风险；

• 不同 β 受体阻滞剂对血糖可能产生不同的影响；

  一项随机、双盲、对照研究显示，美托洛尔治疗患者平均 HbA1c 增加 0.15%，而卡地地洛组未见明显增加，仅为 0.02%。

• PARADIGM-HF 研究分析：在伴糖尿病的心衰患者中 ARNI 较 ACEI 更显著改善血糖控制。

心患者发生贫血的可能机制

心力衰竭患者发生贫血的原因尚不清楚，有重要证据证明：肾功能不全，以及心力衰竭中的神经激素和促盐细胞因子激活，铁利用缺陷，促红细胞生成素产生不适当以及骨髓造血功能受损共同作用，促进了慢性贫血的发生。

长期严重贫血与心衰恶化形成恶性循环，导致不良预后。

治疗推荐

• NYHA 心功能 Ⅱ～Ⅲ 级心衰合并铁缺乏（铁蛋白＜100ng/mL 或铁蛋白 100～300ng/mL 但转铁蛋白饱和度＜20%）的患者可静脉补铁，以改患者功能状态和生活质量（Ⅱ b，B）；

• 对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。