病例讨论丨酗酒+间歇性腹痛3天，是何原因？

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患者男，49岁，有严重的酗酒、烟草依赖及胰腺炎病史，因腹痛已持续3天，现就医急诊。腹痛为间歇性，位于脐周区。相关症状包括恶心和呕吐，有几次水样、棕色腹泻。

患者报告有酗酒史，声称从十几岁起每天摄入酒量至少1品脱。患者称，本次疼痛感觉与上次胰腺炎发作时的疼痛感觉不同。

体格检查与实验室检查

患者的体温为36.6℃，心率为91次/min，呼吸频率为23次/min，血压为113/85mm Hg，室内空气饱和度为98%。

经体格检查，患者看起来很不舒服，右侧躺；有点发汗，口腔黏干燥。腹部检查显示腹部柔软，在腹壁和脐周区域触诊明显压痛，左上象限疼痛最小。其腹痛与体检结果不成比例。

实验室检查结果如下：

➤ 白细胞计数：13000 cells/µL

➤ 血红蛋白水平：14.1 g/dL

➤ 红细胞压积：39%

➤ 血小板计数：506000 cells/µL

➤ 天冬氨酸转氨酶水平：126 U/L

➤ 丙氨酸转氨酶水平：81 U/L

➤ 淀粉酶水平：125 U/L

➤ 脂肪酶水平：419 U/L

➤ γ-谷氨酰转移酶水平：58 U/L

➤ 乳酸脱氢酶水平：175 U/L

➤ 乳酸水平：0.7 mmol/L

➤ 葡萄糖水平：102 mg/dL

直肠检查结果为潜血阴性。其他实验室结果均不显著，包括酒精水平。随后进行腹部/盆腔CT（图1-3）。

图1

图2

图3

下列哪一项是最有可能的诊断？

A.脾静脉血栓形成

B.肠系膜上静脉血栓形成

C.肠系膜动脉血栓形成

D.脓毒性静脉炎

正确答案：B

急性肠系膜静脉血栓形成（MVT）是肠系膜缺血的一种罕见但极为重要的原因。该患者腹部/骨盆CT静脉造影显示充盈缺损，与急性肠系膜上静脉血栓（SMV）一致，延伸约3 cm的头侧到脾门处融合。其他相关的检查结果包括，与急性胰腺炎一致的胰周脂肪和胰周液体（图1-3）。

胰腺炎导致广泛的动脉和静脉并发症。胰腺炎的血管并发症是发病和死亡的主要原因。静脉并发症由脾静脉血栓形成，门静脉和SMV血栓形成较少见，如本例患者。积极治疗和抗凝可限制潜在严重后果，因此迅速识别非常重要。

急性胰腺炎患者可出现门静脉血栓、脾静脉血栓或（不太常见的）上腔静脉血栓。临床研究表明，仅对SMV有孤立的静脉血栓形成，而不同时涉及门静脉或脾静脉的情况比较罕见。这种血管并发症若未被识别，肠系膜缺血和肠梗死的风险会增加。

MVT是一种罕见疾病，每年每5000-15000例住院患者中只有1例，约占所有急性肠系膜缺血病例的6%-9%。对1966年至2002年的3692例患者的系统回顾发现，其中3%的患者是由于MVT引起急性肠系膜缺血。

MVT的危险因素很多，包括直接损伤（如腹部创伤、脾切除、腹腔内炎症过程）、静脉充血/停滞（如充血性心力衰竭、门脉高压、肝硬化）和高凝状态（如蛋白C/S缺乏、抗凝血酶III缺乏、V-Leiden因子突变、胰腺癌/结肠癌、口服避孕药、真性红细胞增多症、肝素诱导的血小板减少症、狼疮抗凝/抗磷脂综合征。胰腺炎发病机制包括局部静脉充血/淤血和痉挛，胰腺炎症引起肿块，胰酶损伤静脉壁。

急性肠系膜静脉阻塞导致肠系膜静脉内阻力增加，导致灌注压降低。由于肠系膜静脉内流动停滞，静脉压增加，液体流入组织，导致肠壁水肿。如果临床进展继续下去，从肠壁返回的静脉被完全阻塞，最终结果是肠缺血。肠黏膜的完整性丧失，细菌移位，导致乳酸酸中毒、脓毒症、多器官衰竭，并最终死亡。

MVT可分为急性、亚急性或慢性。临床特征随血栓在内脏血管中的位置而异。急性MVT与其他形式的急性肠系膜缺血相似，最常表现为绞痛性脐周疼痛。然而，与动脉血栓形成相比，静脉血栓形成的发病往往不那么突然，多达75%的患者在腹痛2天后出现。

慢性肠系膜静脉血栓通常表现为门静脉高压和静脉曲张出血。一般来说，不存在腹膜体征，除非静脉血栓未得到治疗，导致肠缺血，这种情况下会产生腹膜体征。

回顾性研究了1985-1999年间确诊的31例MVT患者。约84%的患者表现为腹痛，16%表现为腹膜症状。常见的全身症状包括腹泻（42%）、恶心和呕吐（32%）、下消化道出血（19%）、疲劳（16%）和上消化道出血（10%）。此外，仅有22例患者最初接受肝素治疗。发现5名患者患有腹膜炎，并接受了剖腹探查，最终目的是预防或限制坏疽性肠，另外5名患者后来接受了缺血性肠的外科手术。31例患者中7例在30天内死亡，继发于肠梗死并发症和多脏器功能衰竭。24名幸存者中有19人接受长期抗凝治疗，其中88%人长期存活。

区分继发于MVT的缺血和继发于肠系膜动脉血栓的缺血很重要。MVT表现为血栓形成或腹部炎症过程，而肠系膜动脉缺血表现为心脏疾病、低血流状态和房颤。与所有形式的肠系膜缺血相似，MVT无特有临床特征。因此，临床医生必须高度警惕，以便作出早期诊断，避免MVT并发症。

MVT主要是保守治疗，包括全身抗凝、肠道休息、液体复苏和一系列腹部检查。最终目的是防止血栓的扩展，避免肠梗死，防止复发。如果存在临床恶化和肠梗死的证据，需手术干预。广谱抗生素通常用于治疗肾盂肾炎、脓毒性血栓性静脉炎和继发于肠道细菌移位的脓毒症。

抗凝治疗仍是治疗的基石，不应延迟。研究显示，一旦患者过渡到口服抗凝治疗，治疗应持续3-6个月，除非已确诊为血栓形成。抗凝治疗后，大多数MVT部分或完全再通，其中一项研究显示，80%接受抗凝治疗的患者再通。然而，据报道复发率为15%。

急性MVT具有比急性肠系膜缺血更好的预后。在对1966年至2002年的近3700例急性肠系膜缺血患者的系统回顾中，MVT患者的死亡率为44%，而进展到肠系膜缺血的患者死亡率高达89%。然而，随着医生意识的提高，使用对比增强CT结合抗凝治疗腹痛有助于改善患者的预后。在较近期的研究中，急性MVT的死亡率下降到20%，最常见的死亡原因是脓毒症和多器官衰竭。

总之，急性MVT是肠系膜肠缺血的罕见但重要的原因。为了预防肠缺血、梗死、脓毒症、多器官衰竭和最终死亡，快速识别和积极治疗极其重要。本例49岁男性为非坏死性、酒精性急性胰腺炎，并发急性肠系膜上静脉血栓形成。